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Avaliação tomográfica para TAVI: paralaxe, projeções Coplanar e Cusp Overlap


Para os menos experientes, pode surgir a dúvida: como o cirurgião consegue implantar uma prótese valvar aórtica transcateter exatamente no nível do anel aórtico utilizando, no momento do procedimento, praticamente apenas a fluoroscopia? Para compreender isso, é necessário entender que existem projeções fluoroscópicas previamente definidas através da tomografia para implantar a prótese transcateter. 



A ideia é que, com a TC protocolo TAVI, consigamos determinar antecipadamente em qual posição o aparelho de fluoroscopia deverá ser alocado (ou seja, a projeção, o ângulo de visão do aparelho), de forma a deixar o anel aórtico da melhor forma,  sem deformações ou inclinado (justamente para permitir uma avaliação precisa do implante no que cerne a sua altura e profundidade). 


Assim sendo, vamos discutir neste texto:

  • Conceito prático de como visualizar o anel aórtico na fluoroscopia 

  • O que é paralaxe em imagem - fundamental para o entendimento da imagem na sala de hemodinâmica

  • As duas principais projeções para TAVI: como obtê-las na tomografia e seus principais aspectos.

    • 3-Cusp Coplanar - a clássica, se tornou o padrão para próteses balão-expansíveis 

    • Cusp Overlap - projeção mais recente, que veio para refinar implante das próteses auto-expansíveis.


Reveja o nosso roteiro completo abaixo para avaliação tomográfica e planejamento pré-TAVI. Caso queira revisar os passos anteriores clique nos ítens em destaque para acessar o conteúdo:




Passo 8. projeções ideais para o implante


Conceito prático de como visualizar o anel aórtico na fluoroscopia: 

  • Como a proposta desta nossa série sobre TAVI é sempre associar a avaliação tomográfica com os aspectos práticos do procedimento, vale lembrar que, durante o implante, posicionamos um cateter pigtail na base do seio não coronariano.

  • Assim, através da visualização do cateter e/ou injeção de contraste naquela topografia, temos uma referência anatômica indireta do anel aórtico virtual (que avaliamos na TC no passo 5 da nossa série), localizado logo abaixo. Dessa forma, sabemos indiretamente a posição do anel aórtico através do cateter pigtail.  

  • Entretanto,  o que garante que esse anel aórtico virtual não esteja oblíquo, torto ou enviesado na projeção escolhida na fluoroscopia?

  • Tenha em mente que a escolha da projeção fluoroscópica ideal durante o implante da TAVI não é apenas um detalhe. Na real, ela define a precisão da profundidade do implante, o risco de complicações e a reprodutibilidade do procedimento (veja a imagem abaixo e observem as possíveis complicações de um implante alto ou baixo demais).

A imagem acima mostra, em A e B, as complicações decorrentes de um implante TAVI muito alto ou muito baixo em relação ao anel aórtico.
A imagem acima mostra, em A e B, as complicações decorrentes de um implante TAVI muito alto ou muito baixo em relação ao anel aórtico.

O que é paralaxe em imagem?


  • Vamos começar pelo começo. A palavra paralaxe tem origem grega, que significa "alteração", "mudança" ou "inclinação", sendo um efeito ou fenômeno que acontece quando um objeto parece mudar de posição dependendo do ponto de vista do observador. 

  • Mas o que pode parecer alterado, mudado ou inclinado durante o implante da TAVI? Justamente o anel aórtico e/ou a prótese TAVI (objetos), que parece mudar de posição (o que pode também mudar a forma) a depender do ponto de vista do aparelho de fluoroscopia (em outras palavras, a projeção).

    • Um exercício simples para entender o efeito de paralaxe no dia a dia é alternar a visão entre um olho e outro. Ao fazer isso, você passa a observar o mesmo objeto a partir de perspectivas diferentes (como se fossem duas projeções distintas).


  • Na imagem acima, simulei o exercício com meu dedo (feito pra caramba, inclusive): alterei apenas a perspectiva da câmera para simular três situações: visão com os dois olhos abertos (A), com o olho direito fechado (B) e com o olho esquerdo fechado (C).

  • Mesmo com o objeto completamente parado (meu dedo), ele parece mudar de posição em relação ao fundo (coloquei a tela no PC dividida com duas páginas para ficar nítido a mudança) e, em alguns casos, até sua forma aparente se modifica. Trata-se de uma ilusão de ótica gerada exclusivamente pela mudança do ponto de vista entre o olho direito e o esquerdo. 

  • Essa mudança não ocorre apenas na posição relativa entre eles, mas também na aparente forma do objeto (na imagem B, a unha fica mais visível, dando um contorno diferente para o meu dedo). Ou seja, assim como cada olho enxerga o objeto a partir de um ângulo diferente, na fluoroscopia cada projeção (Oblíqua anterior direita ou esquerda) oferece uma “visão” distinta da mesma estrutura. E é justamente essa mudança de perspectiva que pode gerar o efeito de paralaxe, alterando a percepção de posição, profundidade e até da forma aparente do objeto - uma “ilusão óptica da fluoroscopia”. 

  • Como o raio-X gera imagens em 2D, estruturas tridimensionais (como o anel aórtico, uma prótese cirúrgica prévia ou a própria válvula transcateter) podem parecer diferentes dependendo do ângulo em que são visualizadas (assim como meu dedo nas fotos acima).

    • Na prática: significa que a uma mesma estrutura pode parecer mais alta, mais baixa ou até "deformada" simplesmente porque mudamos o posicionamento do arco em C - que seria o “ângulo de visão do aparelho. Isso acontece devido à sobreposição das estruturas e à mudança do ponto de vista do feixe de raio-X.

    • Portanto, quando o cirurgião diz que há paralaxe durante o procedimento, significa que a prótese ou a estrutura observada na fluoroscopia parece “deformada” ou “desalinhada” porque o raio-X não está perfeitamente alinhado com o eixo real daquela estrutura. 


E o acontece se a projeção fluoroscópica não estiver corretamente alinhada?

  • uma cúspide parece mais alta que a outra

  • o frame da válvula parece inclinado

  • você não consegue definir exatamente onde está o plano do anel ou margem inferir da prótese.

  • aumenta o risco de implante alto ou baixo demais. 


Na imagem acima, observamos um caso de valve-in-valve/TAVI do nosso time. Usei essa imagem para demonstrar de forma clara o conceito de paralaxe do anel aórtico, que neste caso fica mais evidente por se tratar de um anel protético e radiopaco. Notem que, nas imagens A e B, há paralaxe do anel, enquanto na imagem C essa distorção é eliminada (anel protético perfeitamente alinhado). Observem também que a própria prótese TAVI parece mudar de posição, profundidade e formato conforme a projeção fluoroscópica utilizada. Na prática, o conceito é buscar a projeções que eliminem o paralaxe do anel e da prótese (o que nem sempre é possível fazê-lo de forma simultânea, em apenas uma projeção).
Na imagem acima, observamos um caso de valve-in-valve/TAVI do nosso time. Usei essa imagem para demonstrar de forma clara o conceito de paralaxe do anel aórtico, que neste caso fica mais evidente por se tratar de um anel protético e radiopaco. Notem que, nas imagens A e B, há paralaxe do anel, enquanto na imagem C essa distorção é eliminada (anel protético perfeitamente alinhado). Observem também que a própria prótese TAVI parece mudar de posição, profundidade e formato conforme a projeção fluoroscópica utilizada. Na prática, o conceito é buscar a projeções que eliminem o paralaxe do anel e da prótese (o que nem sempre é possível fazê-lo de forma simultânea, em apenas uma projeção).

Desta forma, um dos principais objetivos de conhecer as projeções de trabalho é justamente eliminar a paralaxe do anel valvar aórtico virtual (e, se possível, também da prótese TAVI), porque isso permite um implante muito mais preciso.


As duas principais projeções para TAVI: como obtê-las na tomografia:


  • A projeção 3-cusp coplanar é a projeção clássica (ou seja, uma das primeiras aventadas) e a cusp overlap (COP) é uma evolução técnica voltada principalmente para melhor avaliação da profundidade de implante e redução de distúrbios de condução. 



Uma imagem vale mais que mil palavras — e um vídeo vale mais que mil imagens. Essa etapa de aprender as medidas se entende muito melhor assistindo do que apenas lendo.

No vídeo acima, gravado no ambulatório de TAVI do HCAAJ, o professor Kleberth Tenório demonstra, na prática, como obter na tomografia as duas projeções mais utilizadas na TAVI: coplanar e cusp overlap.

Após compreender como adquirir essas projeções na TC, vamos revisar brevemente os principais conceitos de cada uma.


  1. PROJEÇÃO 3-CUSP COPLANAR (Clássica)

Fonte da imagem: Referência 19.
Fonte da imagem: Referência 19.

  • É a projeção em que a base das três cúspides (direita, esquerda e não coronariana) ficam equidistantes e alinhadas no mesmo plano do anel valvar.

  • O objetivo principal é eliminar a paralaxe, permitindo que o anel aórtico seja visto de forma coplanar (todas as cúspides no mesmo plano) e facilitando o posicionamento inicial da prótese.

  • As três cúspides ficam visualizadas separadamente:

    • Cúspide coronariana esquerda (LCC) → à esquerda

    • Cúspide não coronariana (NCC) → à direita

    • Cúspide coronariana direita (RCC) → no meio, entre a LCC e a NCC

  • Uso principal

    • liberação convencional das próteses expansíveis por balão

  • Quadrante mais comum da projeção 

    • Oblíquo anterior esquerdo (LAO) cranial



  1. CUSP OVERLAP (COP)

Notem que, na imagem da projeção Cusp Overlap (sobreposição do seio direito e esquerdo), fica evidente a profundidade do implante, expressa em milímetros (3,1 mm no seio não coronariano e 5,1 mm nos seios sobrepostos direito e esquerdo). Fonte da imagem: Referência 19.
Notem que, na imagem da projeção Cusp Overlap (sobreposição do seio direito e esquerdo), fica evidente a profundidade do implante, expressa em milímetros (3,1 mm no seio não coronariano e 5,1 mm nos seios sobrepostos direito e esquerdo). Fonte da imagem: Referência 19.

  • Na projeção cusp-overlap (COP), a lógica muda completamente em relação à coplanar clássica:

    • LCC e RCC (seios direito e esquerdo) - ficam sobrepostas (uma em cima da outra, à esquerda da tela)

    • NCC (seio não coronariana) → fica isolada, geralmente bem visível no lado direito da tela, igual a coplanar. 

  • É uma técnica mais moderna, especialmente importante para próteses auto expansíveis.

  • Alonga o trato de saída do VE e melhorar a avaliação da profundidade real do implante.

  • Quadrante mais comum 

    • Oblíquo anterior direito (RAO) Caudal

  • Diversos autores descrevem a aplicação dessa projeção também em próteses balão expansíveis, com seguintes benefícios: 

    • Melhor avaliação da profundidade real

      • O seio não coronariano fica isolado permite melhor visualização do implante no septo membranoso (que fica logo abaixo) e no trato de saída do VE.

    • Menor paralaxe

      • A prótese e o sistema de liberação tendem (mas nem sempre) a ficar mais coaxiais, melhorando precisão de posicionamento.

    • Implante mais alto

      • Facilita implantes altos, reduzindo distúrbios de condução e necessidade de marcapasso.

      •  veja abaixo dois prints de publicações mostrando implantes mais altos com as próteses BE

    • Melhor alinhamento comissural

      • Pode ajudar no alinhamento comissural e facilitar futuro acesso coronariano.


No implante da Navitor, a técnica descrita pela própria Abbott enfatiza o uso da projeção cusp-overlap (destaquei na imagem) como projeção principal de trabalho durante as fases iniciais da liberação da prótese. A ideia central (não vou descrever toda a técnica) é que, na cusp overlap , o operador consiga alinhar adequadamente a prótese ao anel e avaliar com maior precisão a profundidade do implante, especialmente no lado da NCC.
No implante da Navitor, a técnica descrita pela própria Abbott enfatiza o uso da projeção cusp-overlap (destaquei na imagem) como projeção principal de trabalho durante as fases iniciais da liberação da prótese. A ideia central (não vou descrever toda a técnica) é que, na cusp overlap , o operador consiga alinhar adequadamente a prótese ao anel e avaliar com maior precisão a profundidade do implante, especialmente no lado da NCC.
Os três slides acima referem-se à técnica de implante da prótese autoexpansível Evolut (Medtronic) e destacam um ponto fundamental: o uso complementar das projeções cusp-overlap e coplanar ao longo das etapas do procedimento. A cusp-overlap view é a projeção principal de trabalho, utilizada desde o início da liberação da prótese. Nela, o operador consegue avaliar com maior precisão a profundidade do implante no lado da NCC, permitindo um posicionamento mais alto e controlado — etapa crítica para reduzir complicações, especialmente distúrbios de condução. Já a projeção coplanar tem papel de confirmação. Após a liberação parcial da válvula, ela é utilizada para reduzir a paralaxe e validar a posição final da prótese em relação ao plano do anel e às demais cúspides, garantindo maior segurança antes da liberação completa. Essa estratégia, consolidada em protocolos como o OPTIMIZE PRO, reforça que o sucesso do implante com próteses autoexpansíveis não depende apenas da técnica de liberação, mas também da escolha adequada da projeção em cada etapa do procedimento.
Os três slides acima referem-se à técnica de implante da prótese autoexpansível Evolut (Medtronic) e destacam um ponto fundamental: o uso complementar das projeções cusp-overlap e coplanar ao longo das etapas do procedimento. A cusp-overlap view é a projeção principal de trabalho, utilizada desde o início da liberação da prótese. Nela, o operador consegue avaliar com maior precisão a profundidade do implante no lado da NCC, permitindo um posicionamento mais alto e controlado — etapa crítica para reduzir complicações, especialmente distúrbios de condução. Já a projeção coplanar tem papel de confirmação. Após a liberação parcial da válvula, ela é utilizada para reduzir a paralaxe e validar a posição final da prótese em relação ao plano do anel e às demais cúspides, garantindo maior segurança antes da liberação completa. Essa estratégia, consolidada em protocolos como o OPTIMIZE PRO, reforça que o sucesso do implante com próteses autoexpansíveis não depende apenas da técnica de liberação, mas também da escolha adequada da projeção em cada etapa do procedimento.

Resumão do passo 08:

  • Durante o procedimento, avaliamos a posição do anel aórtico com o auxílio do cateter pigtail posicionado na raiz da aorta, usualmente no seio não coronariano.

  • As duas projeções mais utilizadas são:

    • Projeção coplanar: as bases das três cúspides — direita, esquerda e não coronariana — ficam alinhadas no mesmo plano do anel valvar, permitindo uma visão adequada da linha de implante.

    • Projeção cusp overlap: os seios direito e esquerdo ficam sobrepostos, geralmente à esquerda da tela, enquanto o seio não coronariano permanece isolado. Essa projeção facilita a avaliação da profundidade de implante, especialmente no seio não coronariano.

  • Sempre que possível, essas duas projeções devem ser avaliadas previamente na tomografia com protocolo TAVI, antes do procedimento (veja o nosso vídeo acima). Elas se complementam e costumam ser fundamentais para um implante mais preciso, com menor paralaxe e menor risco de posicionamento inadequado da prótese.



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