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Endocardite FĆŗngica: DiagnĆ³stico e IndicaĆ§Ć£o CirĆŗrgica ā€“ O que o cirurgiĆ£o precisa saber.

No vĆ­deo acima, que vocĆŖ pode ver completo aqui ou no YouTube, iremos perceber o aspecto da vegetaĆ§Ć£o fĆŗngica e tecer alguns comentĆ”rios aqui descritos, baseados nas diretrizes ESC 2023.


A endocardite fĆŗngica, embora rara, Ć© uma forma extremamente grave de endocardite infecciosa (EI), com mortalidade superior a 50%. Ela Ć© mais comum em trĆŖs contextos clĆ­nicos especĆ­ficos: presenƧa de prĆ³tese valvar (PVE), uso de drogas injetĆ”veis (PWID), e pacientes imunossuprimidos.


DiagnĆ³stico: Quando pensar em fungos?

O diagnĆ³stico da EI fĆŗngica exige alta suspeiĆ§Ć£o clĆ­nica, principalmente em casos de hemocultura negativa. Os agentes mais comuns sĆ£o Candida spp.Ā e Aspergillus spp., sendo este Ćŗltimo responsĆ”vel por muitos casos de endocardite com hemoculturas negativas (BCNIE).


Fontes de infecĆ§Ć£o fĆŗngicaĀ incluem:

  • pele, cavidade oral, TGI ou trato geniturinĆ”rio;

  • inoculaĆ§Ć£o direta (PWID, procedimentos invasivos);

  • exposiĆ§Ć£o hospitalar (incluindo cirurgias e tĆ©cnicas transcateter).


Abordagem DiagnĆ³stica Recomendada:

  • Hemoculturas + sorologiasĀ (Candida, Aspergillus, Bartonella, Coxiella, Brucella, Legionella);

  • PCR especĆ­ficas em sangue e tecido valvarĀ (Candida, Aspergillus, Tropheryma whipplei);

  • Sequenciamento de 18S rRNAĀ em tecidos;

  • Histopatologia valvarĀ com coloraƧƵes especiais e imuno-histoquĆ­mica.


Terapia AntifĆŗngica Inicial

O tratamento exige terapia antifĆŗngica combinada, iniciada precocemente:

  • Candida: equinocandina em altas doses ou anfotericina B lipossomal Ā± flucitosina.

  • Aspergillus: voriconazolĀ Ć© a droga de escolha. Pode-se associar equinocandina ou anfotericina B.

  • Terapia supressiva oral (fluconazol ou voriconazol) de longo prazo, frequentemente por toda a vida.


Errata: nĆ£o faƧam como eu fiz no vĆ­deo acima ā€” chamar antifĆŗngico de antibiĆ³tico! A terminologia correta Ć© essencial, especialmente ao tratar infecƧƵes tĆ£o graves como a endocardite fĆŗngica.


IndicaĆ§Ć£o CirĆŗrgica: Baixo limiar

Diferente da EI bacteriana, a endocardite fĆŗngica exige cirurgia precoce, com baixo limiar para intervenĆ§Ć£o. Isso se deve Ć :

  • rĆ”pida destruiĆ§Ć£o valvar,

  • formaĆ§Ć£o de vegetaƧƵes volumosas e friĆ”veis,

  • alta taxa de embolizaĆ§Ć£o sistĆŖmica,

  • resposta limitada Ć  terapia medicamentosa isolada.


Fluxograma do timing cirĆŗrgico da Endocardite infeccionsa ESC 2023
O fluxograma da diretriz ESC 2023 para endocardite infecciosa demonstra que a presenƧa de fungos como agente etiolĆ³gico Ć© uma indicaĆ§Ć£o de cirurgia urgente ā€“ Classe I, reforƧando o baixo limiar para intervenĆ§Ć£o cirĆŗrgica nesses casos devido Ć  alta mortalidade associada Ć  terapia medicamentosa isolada (1).
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Imagem do caso publicado por Tyszka et al. no JACC: Case ReportsĀ (2025) Ā mostra uma endocardite fĆŗngica em prĆ³tese mitral, com vegetaĆ§Ć£o escurecida e extensa aderida aos folhetos da prĆ³tese (2). Relato muito interessante para perceber os desafios do diagnĆ³stico e tratamento da endocardite fĆŗngica.


Take-home message:

  • Suspeite de endocardite fĆŗngica em pacientes com hemoculturas negativas e histĆ³ria de implante de prĆ³tese valvar, imunossupressĆ£o e/ou uso de drogas injetĆ”veis.

  • Use sorologias, PCR e histologia na suspeita

  • Trate precocemente com antifĆŗngicos e cirurgia ā€“ operar o mais breve possĆ­vel!"



ReferĆŖncia:

  1. Victoria Delgado, Nina Ajmone Marsan, Suzanne de Waha, Nikolaos Bonaros, Margarita Brida, Haran Burri, Stefano Caselli, Torsten Doenst, Stephane Ederhy, Paola Anna Erba, Dan Foldager, Emil L FosbĆøl, Jan Kovac, Carlos A Mestres, Owen I Miller, Jose M Miro, Michal Pazdernik, Maria Nazarena Pizzi, Eduard Quintana, Trine Bernholdt Rasmussen, Arsen D Ristić, Josep RodĆ©s-Cabau, Alessandro Sionis, Liesl Joanna ZĆ¼hlke, Michael A Borger, ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 3948ā€“4042, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

  2. Tyszka, A, Machado, M, El Ghoz, H. et al. Prosthetic Mitral Valve Fungal Endocarditis: Challenges in Diagnosis and Management. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2025 Jul, 30 (17) https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103868



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