Auto Mode Switch (AMS) ou Mudança Automática de Modo do marcapasso: o que você precisa saber.
Quando fazemos o ambulatório de telemetria, ao avaliar o marcapasso com o programador, é bastante comum observar episódios de AMS.
Devido a elevada frequência do evento, é fundamental o cirurgião conhecer esse mecanismo do marcapasso, e saber interpretar o episódio.
Dessa forma, vamos revisar neste texto, de maneira rápida e didática, o básico que funciona sobre esse tema, através de difinições, conceitos e exemplos.
1. Primeiro: o que é AMS? Começando pelo começo.
AMS = Automatic Mode Switch, ou Mudança Automática de Modo é a capacidade do marcapasso de mudar automaticamente de um modo de estimulação para outro quando são preenchidos critérios específicos.
A ideia central é simples: em um marcapasso bicameral (tem eletrodo no átrio e no ventrículo) funcionando em um modo que acompanha a atividade atrial (significa dizer que o marcapasso sente atividade elétrica do átrio e estimula artificialmente o ventrículo quando há BAVT - ou seja modo DDD), uma taquiarritmia atrial poderia ser “seguida” pelo dispositivo e resultar em estimulação ventricular em frequência elevada.
O AMS existe justamente para evitar isso.
Diante de uma taquiarritmia atrial (uma Fibrilação Atrial, por exemplo), o marcapasso muda automaticamente de um modo com sincronismo atrioventricular para um modo sem sincronismo AV.
Em termos práticos:
Antes da arritmia: DDD / VDD
O átrio é sentido
A atividade atrial pode determinar a estimulação ventricular.
Quando aparece uma taquiarritmia atrial: AMS entra
o dispositivo muda para DDI/DDIR ou VVI/VVIR
Os modos de estimulação DDI e VVI deixa de “rastrear” aquela frequência atrial rápida, e estimula o ventrículo independente da atividade atrial.
Essa é a essência do AMS.
2. Por que isso é necessário?
Em poucas palavras: Para evitar Taquicardias conduzidas pelo marcapasso.
se uma frequência atrial elevada for rastreada pelo dispositivo (leia-se, se toda atividade elétrica atrial própria deflagrar um evento ventricular artificial), pode ocorrer estimulação ventricular em frequência elevada.
Isso pode causar palpitações, tontura, pré-síncope, síncope e até insuficiência cardíaca (como uma Taquiarritmia ventricular, o mesmo mecanismo).
A FA é a taquiarritmia atrial mais comum nessa situação, mas também pode ser por Flutter ou outras formas de Taquicardia atrial.
Portanto, pense no AMS como:
“O átrio entrou em taquiarritmia. Pare de usar o átrio como relógio para estimular o ventrículo.”
3. Mas o marcapasso não pode mudar de modo após curto período de batimento atrial rápido. Então como funciona?
Imagine que o paciente está em DDD e apresenta:
uma extrassístole atrial;
uma curta aceleração atrial;
alguns batimentos rápidos;
uma taquicardia atrial não sustentada.
Seria ruim ficar fazendo mudanças de modo de estimulação (DDD para DDI ou VVI) a cada pequena oscilação (algo frequente).
Dessa forma, o acionamento do AMS ocorre quando há critérios específicos, que podem variar conforme o fabricante do dispositivo (por contagem de eventos atriais e ventriculares, por modulação progressiva e regressiva da frequência atrial ou por contador probabilístico).
Um exemplo de algoritmo é o FARI (Filtered Atrial Rate Interval) citado no livro de programação da St. Jude. Como citado, cada empresa pode possuir o seu algoritmo, Mas o âmago é: o paciente tem Marcapasso dupla câmara, funcionando em modo DDD, teve uma taquiarritmia atrial SUSTENTADA, o dispositivo detecta e aciona o AMS.
Perceba que o marcapasso precisa de um tempo para confirmar a sustentação da taquiarritmia atrial, e dessa forma, o paciente pode se queixar de palpitação.
4. O que acontece com o ventrículo depois que entra em AMS?
Depois da conversão, a frequência ventricular deixa de ser determinada pela frequência atrial.
Podemos programar a frequência ventricular durante o AMS. Algumas referências sugerem programar um pouco acima da frequência básica (alguns fabricantes colocam em torno de 80 bpm), buscando maior estabilidade hemodinâmica e maior débito cardíaco durante o episódio
Lembrando que, nas taquiarritmias atriais há uma queda do enchimento ventricular o que pode afetar o débito cardíaco - pode ser sensível em alguns pacientes.
Por isso que pode ser salutar colocar a Frequência um pouco acima do programado no modo DDD. (habitualmente é programada no modo DDD em torno de 60 bpm).
5. Como o paciente sai do AMS?
O princípio é praticamente o inverso.
Quando a taquiarritmia termina e a frequência atrial cai de maneira sustentada, o dispositivo retorna para o modo DDD.
6. AMS apropriado: Como saber?
Após ver na telemetria que ocorreu episódios de AMS, devemos conferir se o evento foi apropriado ou não (veja a imagem abaixo, com um exemplo real).
Para saber se o AMS foi apropriado, temos que avaliar durante a telemetria o eletrograma (EGM) do evento e constatar que houve, especialmente no canal atrial, uma provável taquiarritmia atrial (FA, Flutter ou taquiatrial) sustentada.
É a mesma lógica do eletrocardiograma. Não devemos apenas ler o laudo eletrônico, e sim, avaliar o registro eletrocardiográfico das 12 derivações.
No caso do eletrograma do marcapasso Dupla Câmara, teremos a captura da atividade elétrica atrial e ventricular.
Pense como se fosse “duas derivações” registradas pelo marcapasso no interior do átrio e outra no ventrículo através dos eletrodos.
Aqui aparece um problema importante que devemos observar: Undersensing atrial
Na FA, por exemplo, a amplitude das ondas atriais pode variar bastante.
Se algumas ondas fibrilatórias não forem sentidas:
o dispositivo subestima a frequência atrial
AMS pode ocorrer tardiamente ou falhar.
Daí a importância da sensibilidade atrial adequada ser fundamental para o AMS funcionar corretamente.
Telemetria do nosso serviço, mostrando um Episódio de FA detectado pelo marcapasso , com atividade atrial rápida e irregular (a seta verde, no canal atrial, indica o início da taquicardia atrial com intervalos irregulares), levando à ativação do Automatic Mode Switching (a seta vermelha indica a ativação do AMS). O dispositivo interrompe o rastreamento atrial, evitando resposta ventricular rápida e mantendo frequência ventricular controlada (~80 bpm). Observe
7. AMS inapropriado: como saber?
O dispositivo pode interpretar uma frequência elevada no canal atrial sem existir taquiarritmia atrial verdadeira.
Se isso acontece, o marcapasso aciona o AMS de maneira inapropriada.
Isso acontece principalmente por:
oversensing atrial (o átrio captura atividades elétricas que não são nativas).
Causas:
atividade ventricular (onda R) sendo sentida pelo eletrodo atrial;
interferência eletromagnética;
miopotenciais;
Lesões (microfratura) do eletrodo;
Portanto: AMS ocorreu não é sinônimo de FA/TA/flutter. Você precisa analisar o EGM!
8. AMS e FA subclínica
O AMS pode ser uma pista de FA silenciosa, mas o episódio, como já pontuamos, deve ser confirmado pelo eletrograma do marcapasso.
Confirmada a FA, o dispositivo permite medir duração e carga arrítmica.
A diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial destaca maior risco tromboembólico em episódios > 5 minutos, com risco crescente conforme aumenta a carga de FA.
Take-home message:
AMS impede que uma taquiarritmia atrial seja rastreada para o ventrículo = evita Taquicardias conduzidas pelo marcapasso.
A mudança de modo ocorre de DDD/VDD para DDI/DDIR ou VVI/VVIR.
O marcapasso possui algoritmo para detectar taquiarritmias SUSTENTADAS. Eventos atriais de curta duração não ativa AMS
Um AMS registrado pode ser apropriado ou inapropriado; portanto, é necessário olhar o EGM, sobretudo procurando FA/TA/flutter versus oversensing/far-field/ruído (isso daria uma tema para uma postagem específica).
AMS devido a FA, devemos analisar a duração do evento, para ponderar anticoagulação nesses pacientes conforme o risco de evento tromboembólico.
Referências:
NISHIOKA, Silvana Angelina D’Orio et al. Avaliação e programação dos marcapassos SJM: abordagem clínica e técnica. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
ELLENBOGEN, Kenneth A.; KASZALA, Karoly. Cardiac Pacing and ICDs. 7. ed. Wiley, 2020. p. 243. Edição Kindle.
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