Quando um procedimento supera outro? Os 4 fatores que mudam o padrão de tratamento
- Laio Wanderley
- há 4 horas
- 7 min de leitura
Atualizado: há 2 horas
Na medicina (não vamos nos limitar à cirurgia cardíaca, mas os exemplos serão da nossa área), tratamentos que durante décadas foram considerados padrão podem, progressivamente, perder espaço para novas técnicas e tecnologias.
Mas o que faz um procedimento realmente superar outro?
Não basta ser mais moderno. Não basta ser tecnologicamente mais sofisticado. E, principalmente, não basta funcionar.
Para que uma nova estratégia substitua outra já estabelecida (ou ganhe bastante espaço e recomendações claras em diretrizes), ela precisa oferecer vantagens suficientemente importantes. E quais são elas?
De forma prática, gosto de organizar esse raciocínio pensando em quatro características principais:
Invasividade
Custo
Facilidade de aprender (reprodutibilidade)
Resultados
Vamos discorrer sobre cada ponto, e vou tentar trazer exemplos da minha prática como cirurgião cardiovascular (especialmente em relação aos procedimentos transcateter):
1. Ser menos invasivo
Se dois procedimentos conseguem resolver o mesmo problema com resultados semelhantes, naturalmente existe uma vantagem naquele que causa menor agressão ao paciente.
Menor incisão, menor trauma cirúrgico, menor necessidade de anestesia, menor tempo de recuperação, menos dor e retorno mais rápido às atividades habituais são benefícios que possuem valor real.
A história da Medicina está cheia desses exemplos.
Cirurgias abertas foram substituídas por procedimentos laparoscópicos.
Procedimentos cirúrgicos foram, em determinadas situações, substituídos ou perderam grande espaço para intervenções endovasculares ou transcateter.
Por isso, defendo com veemência a incorporação de técnicas transcateter pelos cirurgiões (uso de oclusores, TAVI, reparo transcateter borda a borda da valva mitral etc.), que, usualmente, como iremos observar, não apenas possuem menor invasividade, mas têm a tendência de apresentar as outras características que citaremos adiante.
Entretanto, é importante destacar: ser menos invasivo, isoladamente, não torna um procedimento melhor.
Uma técnica minimamente invasiva só representa verdadeira evolução quando consegue manter (ou melhorar) aquilo que realmente importa: segurança e resultado para o paciente, sem conferir um aumento absurdo na complexidade e no custo.
2. Ter menor custo (e aqui não estamos falando apenas do preço do dispositivo).
Quando falamos em custo de um procedimento, existe uma tendência de olhar apenas para aquilo que é mais evidente:
o material cirúrgico da nova técnica - OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais)
Exemplo: a prótese TAVI, O oclusor, o Mitraclip, A endoprótese, etc.
Os custos em torno da nova tecnologia
Exemplo: a compra e manutenção de um robô, uma sala híbrida, etc.
Mas o custo real de um tratamento é muito maior do que isso.
Precisamos considerar todo o percurso do paciente, ponderando o tempo de sala (lembrando que quanto maior as horas de sala, maior o custo pro hospital), a necessidade e o tempo de internamento em UTI, a necessidade de transfusão, os exames complementares durante o internamento, a taxa de complicações, o tempo de internamento e as readmissões hospitalares.
Uma determinada tecnologia pode possuir uma OPME mais cara e, ainda assim, representar menor custo global se reduzir complicações, tempo de internação e utilização de outros recursos hospitalares.
Daí a importância de toda tecnologia, sempre que possível, ter uma análise crítica sobre o custo-efetividade, especialmente quando estamos falando de saúde pública.
Vou dar um exemplo da minha prática.
Hoje, como cirurgião cardiovascular atuante consigo ter acesso aos custos atrelados aos procedimentos e às OPMEs. Consigo perceber a relação de custo-efetividade descrita em publicações, na vida real, especialmente nos procedimentos que envolvem o uso dos oclusores (de CIA, FOP ou canal arterial). Realizamos as duas técnicas e percebemos os custos e o caminho do paciente.
Fica nítido que os oclusores, quando bem indicados, possuem um custo maior em relação ao material, mas, de maneira global, o custo geral é muito reduzido, tendo em vista que realizamos o procedimento e a ampla maioria dos pacientes recebe alta no dia seguinte, possuem uma baixa taxa de morbidade, com retorno às atividades normais de maneira rápida.
3. Ser fácil de aprender, ensinar e reproduzir
Esse talvez seja um dos pontos mais subestimados quando analisamos uma nova tecnologia.
Não basta um procedimento ser menos invasivo, ter custos aceitáveis e ser feito apenas por meia dúzia de colegas da área.
Ele precisa funcionar também nas mãos dos outros, pois existe uma diferença enorme entre demonstrar que uma técnica pode ser realizada (usualmente nos grandes ensaios clínicos ou nos hospitais de luxo) e demonstrar que ela pode ser reproduzida em larga escala. É a reprodutibilidade.
A reprodutibilidade envolve alguns fatores:
curva de aprendizado;
capacidade de treinamento em larga escala;
padronização do processo;
disponibilidade dos materiais;
capacidade das sociedades, do mercado e da indústria de ensinar a técnica.
Quanto mais complexo for um procedimento, maior será a dificuldade para sua disseminação. Quando falo de complexidade, não é apenas a parte de técnica cirúrgica ou Percutânea. Complexidade envolve a quantidade de pessoas envolvidas no processo, quantidade de materiais/OPME, transporte de mercadores e estoque, etc. De maneira oposta, quanto mais fácil e simples ele for, maior será sua capilaridade.
Trago novamente o exemplo dos oclusores. Para os cirurgiões que já possuem familiaridade com intervenções muito mais complexas (abertas ou endovasculares) e com procedimentos transcateter (e temos isso de berço ao realizar canulações periféricas, implante de marcapasso, implante de balão intra-aórtico, ECMO, TAVI, TEER, TVAR etc.), a curva de aprendizado para o procedimento é muito amigável, tratando-se de um procedimento bem padronizado. Além disso, a OPME do procedimento é bastante acessível.
Por outro lado, trago também o exemplo da robótica, que está ganhando bastante força no nosso país. Por enquanto, ela vem ganhando apenas no quesito "menor invasividade", mas ainda perde nas variáveis de custo e reprodutibilidade.
4. Entregar bons resultados... e ter evidência para provar isso
Finalmente chegamos a um dos pontos mais importantes: resultados.
Uma nova tecnologia pode ser menos invasiva, parecer mais simples e até reduzir custos. Mas, se apresentar piores resultados clínicos, dificilmente deverá substituir um tratamento já estabelecido.
Precisamos avaliar os desfechos que realmente importam:
mortalidade;
sucesso do procedimento;
complicações e morbidade;
necessidade de reintervenção;
recorrência da doença;
qualidade de vida;
recuperação;
resultados tardios.
E existe ainda uma segunda etapa: não basta observar bons resultados em estudos randomizados. Sempre que possível, é interessante demonstrá-los no mundo real.
Quanto maior e mais consistente esse corpo de evidências, maior a confiança naquela estratégia.
Outro ponto de reflexão é sobre os estudos de não inferioridade. Devemos perceber que pode ser aceitável ter uma técnica ligeiramente inferior (não necessariamente igual ou superior) se ela tiver as outras características já citadas (menor invasividade, menor custo e reprodutibilidade).
Quando o mundo imaginário dos trials e o mundo real demonstram bons resultados, é o momento que começamos a observar mudanças importantes nos consensos e diretrizes:
A nova técnica deixa de ser simplesmente uma alternativa possível e, progressivamente, passa a ocupar o lugar da estratégia anteriormente considerada padrão. E foi exatamente o que ocorreu com a TAVI, os oclusores, o TVAR, a angioplastia etc.
Bônus: o suporte da indústria
Vamos fazer uma reflexão honesta sobre o papel da indústria. Obviamente, ela tem o seu conflito de interesse e segue a lógica de mercado e sua avidez pelo lucro. Mas o fato é que a mão invisível permite que a mesma indústria promova revoluções na área da saúde.
Praticamente nenhuma grande revolução tecnológica da Medicina moderna ocorreu sem a participação da indústria (Abbott, Edwards, Medtronic etc.) e sem uma enorme cadeia de desenvolvimento por trás dela.
A indústria participa do desenvolvimento de dispositivos, próteses, cateteres, sistemas de entrega, materiais e equipamentos. Com o aumento da utilização, ocorre também um processo de aperfeiçoamento.
Além disso, a indústria acaba apoiando programas de treinamento que permitem que um procedimento inicialmente realizado em poucos centros seja reproduzido por centenas ou milhares de equipes.
Existe, portanto, um ciclo:
desenvolvimento;
utilização;
aprimoramento;
treinamento e maior reprodutibilidade;
ampliação do mercado;
redução de custos;
maior utilização (e aqui o procedimento pode se tornar o novo padrão).
Mas existe um cuidado importante.
O interesse comercial não pode ser confundido com evidência científica. O interesse da indústria, por si só (a base), não pode afetar a superestrutura: as indicações, as diretrizes, o pensamento médico, a ética e a filosofia da especialidade. Assim sendo, cuidado na interpretação dos artigos (especialmente ao método)
Devemos ter ciência de que a adoção de novas tecnologias pode sofrer influência de interesses da indústria, competição entre médicos, pressão hospitalar e atração pela novidade.
Por isso, no final das contas, quem deve determinar se uma tecnologia é realmente melhor continua sendo aquilo que acontece com o paciente.
Tenha cuidado para não ser forçado a indicar ou realizar um procedimento apenas pelas forças de mercado.
Algumas reflexões (mais algumas, perdão).
1- Se o procedimento tem as características acima (menos invasivo, baixo custo, reprodutível e com nível de evidência), APRENDA!
Na minha visão (limitada, talvez), quando uma nova estratégia consegue reunir as quatro características citadas anteriormente, devemos tentar, ao máximo, incorporá-la à nossa prática. Isso nos deixará atualizados, na vanguarda da ciência cardiovascular.
Isso não é apenas por apelo clínico, pela capacidade de entregar o melhor procedimento para o paciente. Pensando em questões de mercado, faz com que tenhamos área de atuação, espaço profissional e retorno financeiro, ainda mais em um mercado de trabalho bastante disputado como o nosso.
2- Se apareceu algo novo e bom, o velho não necessariamente vai morrer:
Ou seja, o surgimento de uma nova tecnologia eficaz não significa que temos que desaprender, evitar ou excluir o procedimento mais antigo, pois ele não necessariamente se torna ruim ou contraindicado.
Muitas vezes, ele continua extremamente efetivo e com um espaço muito bem estabelecido (foi assim com a revascularização do miocárdio e, quiçá, será assim com a troca valvar aórtica e a plastia mitral, correção da comunicação interatrial, etc.).
A diferença é que, ao dominar a tecnologia nova e a antiga, estamos capacitados e preparados para ofertar o melhor para o doente, conforme o seu perfil.
Por fim, caro leitor cirurgião, fique atento: se surgir um novo procedimento com as características aqui citadas, hoje ele pode parecer uma inovação distante dos nossos olhos, mas amanhã pode se tornar o novo padrão e substituir aquilo que hoje é hegemônico.
Referências
Stefanidis D, Fanelli RD, Price R, Richardson W; SAGES Guidelines Committee. SAGES guidelines for the introduction of new technology and techniques. Surg Endosc. 2014;28(8):2257-2271. doi:10.1007/s00464-014-3587-6
Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481. doi:10.1056/NEJMp1011024
McCulloch P, Cook JA, Altman DG, Heneghan C, Diener MK; IDEAL Group. IDEAL framework for surgical innovation 1: the idea and development stages. BMJ. 2013 Jun 18;346. doi:10.1136/bmj.f3012. PMID: 23778427; PMCID: PMC3685515.
Comentários