Como realizar o desmame da circulação extracorpórea? Um passo a passo prático.

• Em diversas cirurgias cardíacas, é necessário realizar a parada do coração por meio da cardioplegia. Após a realização do reparo, seja uma troca valvar, uma cirurgia de revascularização do miocárdio ou a correção de uma cardiopatia congênita, é feito o desclampeamento da aorta e iniciado o período de reperfusão, com retorno do fluxo de sangue para as coronárias, permitindo que o coração recobre seus batimentos.

• Durante todo esse processo, quem mantém a circulação do paciente é a máquina de circulação extracorpórea (CEC), ou máquina coração-pulmão. Ela assume, temporariamente, duas funções fundamentais: bombear o sangue para todo o organismo e realizar as trocas gasosas, oxigenando o sangue e eliminando o gás carbônico.

• Ao término do tempo principal da cirurgia, chega o momento de realizar o desmame da circulação extracorpórea e a devolução ao coração e pulmão do paciente das funções que estavam sendo realizadas pela máquina de CEC.

Mas como fazer isso de maneira segura e prática? Os 05 PASSOS para "saída de CEC".

• Vou compartilhar um passo a passo simples e prático que utilizamos no nosso serviço.

• Escrevo, caro leitor, o pronome "nosso", pois cada serviço pode ter uma rotina diferente. Vou tentar passar nossa rotina e o conceito por trás dela.

• Outra observação é que fiz a divisão em 5 PASSOS passos, mas não necessariamente precisa ser uma sequência: dá para fazer simultaneamente, inverter algum passo ou mesmo não fazer algum deles, conforme a experiência. Mas, para quem está começando, parece interessante se ater aos passos e conceitos.

PRIMEIRO PASSO: Certifique-se de que o reparo foi efetivo e que o coração recuperou sua função.

• Ao retirar o pinçamento aórtico, as coronárias voltam a receber sangue, a na maioria das vezes, em poucos minutos ele já volta a bater. Se isso ocorreu, já siga o PASSO 01.

• Simplesmente olhe o coração e sua "batida". Observe diretamente a contratilidade e utilize também o ecocardiograma transesofágico (já peça ao anestesista, ecocardiografista ou mesmo saia de campo e faça) para informações adicionais, tais como;

  • função ventricular esquerda (compare sempre com a batida antes da cardioplegia;

  • ar nas câmaras esquerdas e, especialmente;

  • se o reparo foi realizado de forma adequada, principalmente em casos complexos.

    • Se foi uma troca valvar, verifique se existe leak paravalvar, se a prótese apresenta funcionamento adequado e se não há gradientes inesperados.

    • Se foi uma plastia mitral, tente já observar se ficou boa. Se foi uma cardiopatia congênita, confirme, por exemplo, se não ficou uma comunicação interventricular residual importante.

    • Se foi uma revascularização, observe se há déficit de contratilidade, e por aí vai.

• O ECO TE ou epicárdico veio para somar e dar informações sobre complicações cirúrgicas que dificultarão a saída de CEC ou até mesmo a impedirão, sendo necessário revisar o reparo (é incomum, mas pode acontecer).

SEGUNDO PASSO: Confirme que toda a parte hemodinâmica está adequada

• Não basta apenas o coração estar contraindo bem e o reparo cirúrgico estar bem (presumido ou visto no ECO TE).

• É necessário revisar e garantir que todos os determinantes da pressão arterial estejam adequados.

• Aqui vale sempre lembrar do mantra do professor Wanderley:

"Ritmo, frequência, volume, resistência e bomba."

Então se questione: 

• O ritmo é sinusal?

  • Basta olhar o monitor e o ECG. Tente sempre comparar o ritmo e também a morfologia do QRS antes e após a cardioplegia. A presença de bloqueios AV, FA de alta resposta, ritmo juncional, por exemplo, pode dificultar a saída de CEC.

  • Exemplo: pacientes que apresentam BAVT ou assistolia persistente durante o período de reperfusão podem precisar de estimulação artificial com o fio de marcapasso para poder sair de CEC.

• A frequência cardíaca está normal?

  • Ritmo e frequência se complementam, então basta verificar se existe alguma taquiarritmia (taquicardia ventricular), bradiarritmia ou bloqueio atrioventricular que possa comprometer o desmame.

• Volume: o coração está bem cheio ou vazio? O BH está positivo ou negativo?

  • O controle da volemia durante a CEC é fundamental. Quando realizamos o desclampeamento, já questionamos qual o balanço hídrico atual, para ter noção se o paciente está hipervolêmico ou hipovolêmico. Isso pode impactar a saída de CEC, pois não reconhecer que o coração está "seco" e que o BH está negativo, fatores que geram choque hipovolêmico, pode erroneamente levar a equipe a iniciar vasopressor.

• O paciente apresenta vasodilatação importante?

  • Pacientes graves, com tempo de CEC longo ou infectados (endocardite), podem apresentar vasodilatação importante. Durante a circulação extracorpórea é possível calcular a resistência vascular sistêmica.

  • Se o paciente estiver hipotenso, com os demais parâmetros preservados, muitas vezes o problema é vasoplegia, devendo ser corrigido com vasopressores antes da saída da máquina.

• A contratilidade é suficiente?

  • Daí entramos novamente no passo 1. Revise se a contração do coração está boa por visão direta e pelo ECO.

  • Se a contração nitidamente estiver ruim, o doente pode precisar de dobutamina para conseguir sair de CEC. Por vezes, em pacientes com disfunção ventricular e fração de ejeção reduzida, já iniciamos a dobutamina após desclampear a aorta, antecipando uma possível necessidade de uso de inotrópico.

TERCEIRO PASSO: Revise a parte metabólica

• Outro ponto fundamental é garantir que o paciente esteja metabolicamente preparado para sair da circulação extracorpórea. 

• Então, a pergunta básica aqui para o anestesista e perfusionista é: como está a última gasometria? É lá que vamos checar.

• Certifique-se de que não há hipocalemia ou hipercalemia, distúrbios ácido-base importantes, alterações significativas do lactato, gap de CO₂ ou qualquer outra alteração hidroeletrolítica que possa comprometer a hemodinâmica e, consequentemente, o desmame da CEC.

  • Por exemplo: alterações do potássio podem não causar grandes repercussões enquanto o paciente ainda está em circulação extracorpórea. Porém, após a saída da máquina, podem desencadear arritmias graves, como BAVT, assistolia, taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, colocando o paciente em risco.

  • Às vezes, inclusive, o coração nem volta a bater por conta de distúrbios metabólicos (especialmente do potássio).

QUARTO PASSO: Não esqueça de retornar à ventilação mecânica

• Esse é um detalhe simples, mas extremamente importante.

• Durante a circulação extracorpórea, frequentemente interrompemos a ventilação mecânica, já que a oxigenação é realizada pela máquina coração-pulmão.

• Antes da retirada da CEC, peça ao anestesista para retornar a ventilação mecânica e confirme que as trocas gasosas foram restabelecidas.

• Pode parecer óbvio, mas esse esquecimento acontece.

  • Já vi pacientes apresentarem dessaturação importante simplesmente porque a ventilação mecânica não havia sido retomada. Se isso não for percebido rapidamente, o paciente pode evoluir com hipoxemia, hipercapnia e instabilidade hemodinâmica.

• Por isso, uma comunicação eficiente entre cirurgião, anestesista e perfusionista é essencial durante todo o processo.

QUINTO E ÚLTIMO PASSO: Faça um desmame gradual da circulação extracorpórea

• Depois de revisar todos esses pontos, chega o momento do desmame propriamente dito.

• Tem descrição na literatura, que o período de desmame deve ser 1/4 do tempo de isquemia.

  • Se o tempo de clapeamento foi 100 minutos, em tese, deveríamos aguardar 25 minutos de reperfusão para desmamar a CEC.

  • Porém, por experiência própria e de outros serviços, quando os passos anteriores estão normais, já estamos apto a realizar o desmame. Não precisa se agarrar nessa regra do tempo mínimo de reperfusão.

• No nosso serviço, trabalhamos guiados pelo índice cardíaco para realizar o desmame.

• Reduzimos o fluxo da circulação extracorpórea de maneira progressiva, permitindo que o coração reassuma gradualmente toda sua função.

• Por exemplo:

  • 2,4 → 2,2 → 2,0 → 1,5 → 1,0 → 0,5 L/min/m².

• Nesse momento, um índice cardíaco de aproximadamente 0,5 representa apenas um suporte mínimo da circulação extracorpórea. Se tudo permanecer estável, interrompemos completamente a circulação.

• Essa redução gradual permite que o coração volte, progressivamente, a receber todo o retorno venoso e a suportar toda a pré e pós-carga, evitando uma transição abrupta, especialmente em casos que possuem disfunção ventricular.

PASSO DE SEGURANÇA: após sair de CEC, quando realizar decanulação

• Após interromper a circulação extracorpórea, não retire imediatamente as cânulas.

• Observe o paciente por alguns minutos.

• Confirme que a pressão arterial permanece adequada, que o débito cardíaco é suficiente e que o coração mantém estabilidade.

• Se houver qualquer dificuldade em manter a circulação espontânea e o paciente tá muito hipotenso, ou houver qualquer intercorrência hemodinâmica, volte a CEC e revise sistematicamente todos os pontos anteriores. Na maioria das vezes, o sucesso do desmame não depende de um único fator, mas da revisão cuidadosa de todo o processo.

Checklist do desmame da circulação extracorpórea

1. Reparo cirúrgico adequado e confirmado pelo ecocardiograma transesofágico.

2. Volume adequado.

3. Frequência e ritmo cardíacos adequados.

4. Resistência vascular sistêmica adequada.

5. Boa contratilidade ventricular.

6. Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos corrigidos.

7. Ventilação mecânica restabelecida.

8. Comunicação entre cirurgião, anestesista e perfusionista.

9. Desmame gradual da circulação extracorpórea.

10. Observação da estabilidade antes da retirada das cânulas.

Take-home massage:

• Penso que esse fluxo de saída de CEC e, especialmente, o mantra hemodinâmico do chefe, pode ser usado em vários contextos. No pós-operatório, no paciente crítico, na ECMO ou em qualquer situação em que o paciente apresente instabilidade hemodinâmica, choque, ou desmame de suporte circulatório, podemos lançar mão desse mesmo raciocínio.