Posicionamento de Trocáteres na Cirurgia Robótica da Valva Mitral

Princípios gerais

•    Posicionamento do paciente: decúbito dorsal, hemitórax direito elevado ~30° (coxim sob a escápula direita), braço direito abduzido e posicionado abaixo do nível da mesa para liberar espaço aos braços robóticos.

•    Ventilação monopulmonar (tubo duplo-lume ou bloqueador brônquico) à esquerda para colapso do

pulmão direito.

•    Marcação torácica antes da incisão: linha axilar anterior, linha hemiclavicular, e projeção dos espaços intercostais (EIC) 2º ao 5º/6º à direita — feita com o tórax insuflado (CO₂) e o toracoscópio já introduzido, pois a demarcação por palpação de costelas isoladamente é imprecisa.

•    Sequência: a porta de câmera é sempre a primeira a ser puncionada (sob visão direta com agulha de Veress ou técnica aberta), e as demais são posicionadas sob visão endoscópica direta para evitar colisão de braços e lesão de mamária interna/estruturas intratorácicas.

•    Espaçamento mínimo entre portas: 6–7 cm, para evitar colisão externa dos braços do sistema (da Vinci Si/Xi).

Portas típicas (abordagem clássica, Chitwood/Nifong)

Porta	Localização	Função
Câmera (endoscópio 3D, 12 mm)	4º EIC, linha axilar anterior (ou 1–2 cm medial a ela)	Visualização
Braço robótico esquerdo	3º EIC	Instrumento (tesoura/porta-agulha)
Braço robótico direito	5º EIC (ou 5º–6º EIC, linha axilar anterior)	Instrumento (pinça/porta-agulha)
Porta de trabalho ("working port")	4º EIC, linha axilar anterior, 2,5 cm	Introdução de instrumentos manuais, sucção, sutura, retirada de nós
Retrator atrial dinâmico	5º EIC, submamário/parasternal (4–5 cm medial à porta de trabalho)	Exposição do átrio esquerdo/valva mitral
Pinça aórtica transtorácica (Chitwood ou Cygnet)	2º–3º EIC, linha axilar posterior	Clampeamento aórtico
Cânula de CO₂	Acoplada ao braço direito ou porta acessória	Insuflação intratorácica (~8–10 mmHg) para afastar pulmão e reduzir embolia aérea

Variante "port-only" (totalmente endoscópica, sem working port)

Descrita por grupos que eliminam a incisão de trabalho, usando 4 portas de 8 mm + drenos percutâneos:

•    Câmera: 4º–5º EIC direito, justo anterior à linha axilar anterior (idealmente centralizada entre fúrcula esternal e apêndice xifoide, priorizando esse referencial sobre o espaço intercostal fixo)

•    Braço direito: 7º EIC, linha axilar anterior

•    Braço esquerdo: 3º EIC, anterior à linha axilar anterior

•    Retrator atrial: 5º EIC, medial à linha hemiclavicular

•    Porta "air-seal" (substitui o working port): 5º EIC, linha axilar anterior

•    Complementação com angiocateteres 14G para exteriorização de fios de retração e dreno 12F por Seldinger

Essa configuração reduz trauma de parede torácica e permite alta hospitalar em D1–D2, mas exige maior curva de aprendizado para nós e troca de instrumentos sem porta de trabalho.

Variante para troca valvar (substituição protética)

Quando o objetivo é substituição (não reparo), alguns grupos deslocam levemente as portas para acomodar a prótese e o porta-nós:

•    Câmera/trabalho combinados: 4º EIC, 1–2 cm medial à linha axilar anterior (incisão de ~4 cm)

•    Braço direito: 5º–6º EIC, linha axilar anterior

•    Braço esquerdo: 3º EIC, 2–3 cm medial à linha axilar anterior

•    Porta acessória (pinça aórtica + sump de AE): 2º–3º EIC, linha axilar média

•    Retrator atrial: 4–5 cm medial à porta de trabalho, parasternal (atenção à mamária interna)

Referências

• Chitwood Jr. — Robotic mitral valve surgery: overview, methodology, results, and perspective (Ann Cardiothorac Surg) — https://www.annalscts.com/article/view/10859/12884

• Round et al. — Robotically assisted mitral valve repair: port-only totally endoscopic approach (J Vis Surg) — https://jovs.amegroups.org/article/view/107547/html

• Gullu et al. — The technical details of robotic-assisted mitral valve replacement (J Vis Surg) — https://jovs.amegroups.org/article/view/110779/html

• Robotic mitral valve repair: The steps to success (JTCVS Techniques) — https://www.jtcvstechniques.org/article/S2666-2507(23)00303-6/fulltext

• Patient Positioning, Chest Marking, and Robotic Port Placement for Robotic Mitral Valve Repair (CTSNet) — https://www.ctsnet.org/article/patient-positioning-chest-marking-and-robotic-port-placement-robotic-mitral-valve-repair

• Robotic mitral valve surgery in the very thin patient: Tips and tricks (JTCVS Techniques) — https://www.jtcvstechniques.org/article/S2666-2507(24)00433-4/fulltext