Fechamento percutâneo de Comunicação Interatrial/FOP e o Cirurgião Cardiovascular intervencionista
O acesso por cateter não define uma especialidade. Competência e treinamento, sim.
Durante décadas, a identidade do cirurgião cardiovascular esteve associada à esternotomia (a famosa cirurgia de “peito aberto”), à circulação extracorpórea e às cirurgias cardíacas complexas.
Mas a especialidade avançou e incorporou diversas técnicas menos invasivas.
Hoje, tratamos doenças cardiovasculares por cirurgia convencional, técnicas minimamente invasivas, videotoracoscopia, robótica e, cada vez mais, por procedimentos transcateter, utilizando guias, cateteres e dispositivos para corrigir doenças do coração.
Por isso, a pergunta não deveria ser se determinado tratamento é “cirúrgico” ou “percutâneo”. Ambos são intervenções e ambos fazem parte do campo da Cirurgia Cardiovascular.
A pergunta correta, caro leitor, é outra: qual profissional possui conhecimento da doença, treinamento técnico e competência para realizar aquele procedimento com segurança e, igualmente importante, para tratar suas possíveis complicações?
É dentro desse contexto que se insere a atuação do cirurgião cardiovascular no fechamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA) e do forame oval patente (FOP).
Na verdade, podemos ampliar essa discussão para outros procedimentos com dispositivos oclusores, como o fechamento percutâneo de comunicação interventricular, canal arterial, leak paravalvar e outros defeitos estruturais passíveis de tratamento transcateter.
O cirurgião cardiovascular trata a doença, não apenas o acesso:
A CIA e outros defeitos estruturais intracardíacos fazem parte da formação clássica da Cirurgia Cardiovascular.
O cirurgião conhece sua anatomia, fisiopatologia, repercussão hemodinâmica e, principalmente, as diferentes possibilidades de tratamento.
Conhece quando operar e qual a melhor estratégia cirúrgica.
Conhece também quando não intervir.
E, quando habilitado em procedimentos estruturais, pode dominar fios-guia, cateteres, introdutores, fluoroscopia, ecocardiografia intraprocedimento e dispositivos oclusores.
Essa formação pode representar uma vantagem particularmente relevante quando o procedimento deixa de seguir o caminho esperado.
Mais do que implantar um dispositivo: estar preparado para resolver o problema
Todo procedimento invasivo envolve a possibilidade de complicações.
No fechamento percutâneo de CIA ou FOP, a maioria delas é incomum, mas algumas podem exigir intervenção imediata e, ocasionalmente, tratamento cirúrgico.
Uma perfuração cardíaca, por exemplo, pode resultar em derrame pericárdico e tamponamento. Muitas vezes, o problema pode ser inicialmente controlado por pericardiocentese e outras medidas percutâneas.
Em determinadas situações, entretanto, pode ser necessária exploração cirúrgica de emergência.
Um dispositivo também pode embolizar. Em alguns casos, é possível recuperá-lo por técnicas transcateter. Em outros, sua localização, o aprisionamento em estruturas cardíacas ou a impossibilidade de retirada segura podem exigir tratamento cirúrgico.
Também podem ocorrer lesões vasculares, interferência do dispositivo com estruturas cardíacas, erosão e outras situações nas quais a estratégia percutânea deixa de ser suficiente.
É justamente nesse cenário que a formação do cirurgião cardiovascular intervencionista apresenta uma característica singular: ele pode atuar nos dois lados da terapêutica.
Pode realizar o procedimento transcateter.
Pode reconhecer e tratar complicações utilizando técnicas endovasculares e percutâneas.
E, quando essas alternativas não são suficientes, possui formação para conduzir ou integrar imediatamente o tratamento cirúrgico.
Isso não significa que as complicações pertençam exclusivamente ao cirurgião cardiovascular.
O diferencial é outro: o cirurgião cardiovascular adequadamente treinado acrescenta ao arsenal transcateter a possibilidade de indicação e/ou conversão para uma estratégia cirúrgica quando ela se torna necessária.
Essa capacidade de transitar entre diferentes formas de tratamento é uma das grandes fortalezas do cirurgião cardiovascular contemporâneo.
Uma mensagem aos pacientes
É importante que os pacientes que pesquisam sobre fechamento percutâneo de CIA ou FOP saibam que cirurgiões cardiovasculares devidamente treinados e habilitados também podem atuar em procedimentos estruturais transcateter.
O mais importante não é simplesmente o nome da especialidade. O paciente deve procurar profissionais com experiência, treinamento adequado, estrutura hospitalar, equipe multidisciplinar (o Ecocardiografista e Anestesista são fundamentais) e capacidade de reconhecer e tratar eventuais complicações.
Nesse ambiente, o cirurgião cardiovascular pode desempenhar um papel particularmente abrangente: participar da indicação, realizar o tratamento percutâneo e, quando necessário, oferecer também alternativas cirúrgicas.
Isso é especialmente importante porque nem toda CIA ou FOP apresenta anatomia adequada e segura para fechamento percutâneo.
Para o paciente, a mensagem é simples: mais importante do que escolher entre “cirurgia” e “cateter” é ser avaliado por uma equipe capaz de oferecer todas as opções terapêuticas com segurança.
A própria regulamentação brasileira reconhece essa atuação
O fechamento percutâneo da CIA foi incorporado ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 63/2018. Vou pontuar aqui os documentos, caso o caro leitor tenha o desejor de pesquisar sobre o assunto.
Posteriormente, a Portaria SAES/MS nº 189/2020 criou o procedimento:
04.06.03.015-4 - Fechamento Percutâneo de Comunicação Interatrial Septal.
Na redação inicial, foram incluídos como executores apenas o cardiologista intervencionista e o cardiologista. O cirurgião cardiovascular não constava naquela primeira versão equivocada. Essa omissão, entretanto, foi corrigida (leia a imagem acima). Posteriormente, a regulamentação administrativa passou a incluir expressamente entre os profissionais habilitados o médico cirurgião cardiovascular.
Portanto, o próprio sistema público brasileiro reconhece formalmente o cirurgião cardiovascular entre os profissionais habilitados para executar o fechamento percutâneo da CIA.
Esse ponto merece destaque porque, infelizmente, uma omissão presente na primeira regulamentação, posteriormente superada, ainda é ocasionalmente utilizada por outras especialidade como argumento para questionar a atuação do cirurgião cardiovascular.
Isso é inadequado, malicioso e leviano
Quando o debate técnico se transforma em reserva de mercado
Essa discussão ultrapassa a Medicina e merece também uma reflexão sob a ótica das relações de mercado.
Procedimentos representam assistência ao paciente, mas também representam renda, fluxo de pacientes, prestígio, relações comerciais e poder institucional.
Sob essa perspectiva, não é difícil compreender por que a atuação de especialidades que compartilham ou cruzam um mesmo campo de atuação pode gerar resistências, tensões e embates profissionais,
Não observo, por parte dos cirurgiões cardiovasculares (seja como sociedade, seja em sua atuação individual), um movimento no sentido de limitar a participação de outras especialidades no campo dos procedimentos transcateter. Infelizmente, porém, em algumas situações, o movimento inverso ocorre.
Quem controla determinada técnica tende a controlar também o fluxo de pacientes, o volume de procedimentos, a formação de novos operadores, a relação com a indústria, a ocupação de espaços institucionais e parte importante da remuneração associada àquele campo.
Nesse contexto, algumas resistências apresentadas como suposta “defesa técnica” podem, na realidade, esconder uma disputa por território profissional. É importante reconhecer que, muitas vezes, o discurso corporativo de uma determinada especialidade pode revestir-se de linguagem técnica: fala-se em segurança, habilitação e qualidade quando, em determinados casos, o conflito real pode estar relacionado à perda de exclusividade, volume, remuneração ou influência sobre determinado mercado.
Quando um cirurgião cardiovascular devidamente treinado é desencorajado, constrangido ou pressionado a não atuar em uma área para a qual possui competência e respaldo, é legítimo perguntar: estamos realmente diante de uma preocupação com segurança ou diante de uma tentativa de preservação de mercado?
Em diferentes regiões do Brasil, colegas cirurgiões cardiovasculares relatam dificuldades semelhantes ao ingressar nas terapias transcateter: resistência institucional influenciada por terceiros, ausência de colaboração, questionamentos sobre sua competência exclusivamente em razão da especialidade de origem e, em algumas situações, verdadeira pressão corporativa (sobre o próprio cirurgião e até sobre outros colegas cardiologistas) para que determinados procedimentos não sejam realizados, mesmo quando o cirurgião é habilitado e tem treinamento específico.
Esse comportamento precisa ser discutido, pois não é incomum ouvir relatos.
Questionar a formação, a experiência, o treinamento e os resultados de qualquer operador é legítimo. Aliás, deve ser uma exigência para todas as especialidades.
O que não é legítimo é utilizar da influência (no hospital ou na industria), poder instituicional e especialidade de origem como instrumento de exclusão, no sentido de limitar a atuação e trabalho de um colega médico. Isso não é defesa da qualidade assistencial. É corporativismo.
O cateter não possui especialidade. O introdutor não possui especialidade. O oclusor não possui especialidade.
O que deve definir quem realiza um procedimento é competência comprovada, treinamento adequado, experiência, credenciamento institucional e capacidade de reconhecer e tratar suas complicações.
Nesse debate, é importante deixar uma mensagem clara: o cirurgião cardiovascular que investiu em treinamento e adquiriu competência em terapias transcateter não deve aceitar ser afastado desse campo por barreiras exclusivamente corporativas.
A atuação do Cirurgião nas terapias estruturais reforça esse princípio
O próprio sistema brasileiro já reconhece a atuação conjunta de diferentes especialistas em outras terapias transcateter.
Na TAVI, por exemplo (um procedimento de elevada complexidade, bem maior que o uso de oclusores para o fechamento percutâneo de CIA e FOP), a regulamentação contempla tanto o cardiologista intervencionista quanto o cirurgião cardiovascular.
O princípio é claro: a via de acesso não define a competência profissional.
Esse espaço de atuação já é uma realidade e se expressa na presença crescente de cirurgiões cardiovasculares com atuação de destaque no Brasil e no exterior, participando ativamente de programas estruturais, procedimentos intervencionistas, congressos, cursos e discussões científicas da área.
Portanto, não se trata apenas de uma possibilidade teórica: existe formação específica (por meio das residências, fellows, cursos, etc), habilitação, campo de atuação e reconhecimento profissional para que o cirurgião cardiovascular tenha papel relevante nas terapias transcateter.
O Ponto final:
O fechamento percutâneo da comunicação interatrial é hoje uma alternativa terapêutica consolidada para pacientes selecionados, e o cirurgião cardiovascular devidamente treinado e habilitado possui competência técnica e respaldo normativo para atuar nesse procedimento.
O cirurgião conhece a anatomia da CIA, suas repercussões hemodinâmicas, suas indicações e contraindicações e, quando capacitado em técnicas transcateter, pode também dominar o implante de dispositivos oclusores e o manejo das complicações.
Além disso, sua formação permite avaliar de forma integrada quando o fechamento percutâneo é a melhor estratégia e quando uma abordagem cirúrgica é mais adequada ou necessária.
E, acima de qualquer disputa profissional, deve permanecer o princípio que realmente importa:
oferecer ao paciente o melhor tratamento, com segurança, competência e liberdade técnica.
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