Fechamento Percutâneo da Comunicação interatrial: Como fazer na prática (VÍDEO-AULA).

Vídeo-aula sobre o Fechamento Percutâneo da CIA. Revisamos brevemente as Indicações e anatomia do defeito, mas focamos nos Detalhes técnicos do procedimento (materiais, próteses, acessos, através de um caso que realizamos), revisando tudo que você precisa saber, meu amigo cirurgião, para iniciar o estudo na área!

Apresentamos nessa publicação o seguintes tópicos

1. LISTA DE MATERIAIS PARA O FECHAMENTO PERCURTÂNEO DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL;

   1. Aqui, você irá revisar os introdutores, guias, cateteres e sistema de entrega usado no procedimento

2. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO - PASSO A PASSO (inclusive, usamos tal modelo de descrição na prática, como vocês poderão notar no caso narrado na vídeo-aula)

   1. Neste segundo momento da postagem, o objetivo é descrever em ordem cronológica os passos do procedimento, englobando:

      1. Indicação;

      2. Janelas ecocardiográficas

      3. Técnica cirúrgica.

Objetivo deste conteúdo:

1. Auxiliar na revisão dos principais conceitos técnicos do fechamento percutâneo de CIA

Se você tá começando nos estudos das terapias transcateter, sugiro a leitura do nosso texto "Guias, Cateteres e Introdutores - Características e conceitos básicos para o Cirurgião Cardiovascular (clique aqui)" que te irá ajudar a entender esses materiais de maneira mais profunda.

1) LISTA DE MATERIAIS PARA O FECHAMENTO PERCURTÂNEO DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL:

• 03 introdutores:

• 01 unidade 06 Fr

  • para acesso inicial a veia femoral e troca de guias e cateteres.

• 01 unidade 08 ou 09 Fr

  • para introdução do balão medidor. É opcional, pois o balão consegue adentrar no vaso sem introdutor.

    
    

• 02 fios Guias 

  • 01 guia para navegação segura dentro do sistema venoso e acesso ao átrio esquerdo

    • Pode ser qualquer marca, mas não deve ser rígido, ponta curva ou J e comprimento para troca.

    • Exemplo: Fio guia Hidrofílico Roadrunner, 0.035, 260 cm.

  
  

  

  Fio guia Hidrofílico Roadrunner, 0.035, 260 cm que usamos na rotina.

  • 01 fio guia para dar suporte ao balão medidor e sistema de entrega. Pode ser qualquer marca, usamos este abaixo (Fio Guia Amplatz Super Stiff 0.035, 260 cm):

Fio de suporte: mais rígido que o guia hidrofílico citado anteriormente. Serve para dar suporte ao balão e sistema de entrega.

• 01 Cateter MP - ajuda a direcionar o guia para o átrio esquerdo e realizar a troca de guias (uma vez que o cateter encontra-se no átrio esquerdo, podemos retirar a guia hidrofílica e inserir a guia rígida de suporte).

• 01 balão medidor - desenhado especialmente para realizar medida do defeito do septo interatrial.

Características do Cateter Balão Utilizado para Medir o Defeito do Septo Interatrial. Assim como em todos os outros materiais, é fundamental consultar os guias do produto para conhecer suas especificações. No caso do balão, deve-se compreender sua complacência, comprimento e os diferentes diâmetros que pode atingir de acordo com o volume injetado (geralmente contraste). Notem que este balão possui marcas radiopacas com comprimentos de referência, que podem ser úteis caso se opte pelo uso da fluoroscopia para medir o defeito.

• 01 sistema/bainha de entrega do oclusor (usualmente são da mesma marca):

Exemplo de sistema de entrega, que possui os ítens acima. Imaginem o bainha de entrega (ítem C) como um introdutor super longo, que irá fornecer o caminho da prótese até o átrio esquerdo. Na vídeo-aula acima, vocês irão ver na prática como esse sistema é usado.

Vídeo mostrando o sistema de entrega do oclusor.

• 01 Prótese oclusora - deve estar disponível toda a grade de numeração (kit) para a escolha do tamanho ideal durante o procedimento.

  

  

  Tabela da prótese Memopart. A prótese oclusora de CIA pode ser dividida em três partes: o disco atrial esquerdo (maior), o disco atrial direito (menor) e a porção central (ou cintura), responsável por ocupar o defeito septal. A numeração da prótese tem relação com sua cintura (diâmetro A do desenho acima). Dica: sempre solicite as intruções de uso do material, para consultar suas particularidades (grade de tamanhos e sua relação com o calibre das bainhas introdutoras/sistema de entrega).

• 01 kit para laço - é o material que você não quer usar, pois é indicado para tentar capturar a prótese se ocorrer embolização.

  • Exemplo: kit para laço Amplatz Goose Neck

O laço pré-formado pode ter diferentes diâmetros. O conceito é: selecione o loop conforme o tamanho e formato do objeto que você quer laçar.

2) DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO - PASSO A PASSO:

• CIRURGIA: TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE DEFEITO DE SEPTO ATRIAL TIPO OSTIUM SECUNDUM.

• INDICAÇÃO: DESCREVA A INDICAÇÃO CIRÚRGICA. ABAIXO, UM FLUXOGRAMA DA DIRETRIZ QUE RESUMO AS INDICAÇÕES DE FECHAMENTO DA CIA.

• EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: DESCREVA OS PRINCIPAIS ACHADOS PRÉ-OP (TAMANHO DO DEFEITO, BORDAS DA CIA, ETC.)

#DESCRIÇÃO:

- MONITORIZAÇÃO, PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA;

- INDUÇÃO ANESTÉSICA, E INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL; 

- INTRODUÇÃO DA SONDA DE ECO TRANSESOFÁGICO 

- ANÁLISE INICIAL DO DEFEITO PARA CONFIRMAÇÃO DA ANATOMIA ADEQUADA PARA FECHAMENTO PERCUTÂNEO - REVISE AS JANELAS E CARACTERÍSTICAS DO DEFEITO. LIMITAÇÕES DE INFORMAÇÃO NO ECO PRÉ-OP. PODEM OCORRER. SE AS BORDAS DA CIA FOREM ABAIXO DE 5 MM, DIÂMETRO DO DEFEITO ACIMA DE 40 MM, CIA MULTIFENESTRADA OU DE OUTRO TIPO, ABORTE O PROCEDIMENTO OU REFAÇA A ESTRATÉGIA DE FECHAMENTO).

Revisão das Janelas Ecocardiográficas principais para topografar o defeito. Não se preocupe, um bom Ecocardiografista te dará todas essas informações. Apenas conheça o aspecto ecocardiográfico de cada janela e qual borda do defeito ela mostra. (veja as imagens acima):

Principais Janelas usadas:

1. Quadro camâras - bordas postero-superior e anterio-inferior do defeito

2. Eixo curto - Bordas antero-superior (aórtica) e posterior

3. Bicaval - Bordas superior e inferior

   Se as Margens do defeito for menor que 5 mm em relação ao seio coronário, borda da veia cava inferior, válvulas AV ou veia pulmonar do lobo superior direita, devemos reconsiderar o procedimento. A borda aórtica (antero-superior, bem vista no eixo curto) é a única que pode ser menor.

- ANTISSEPSIA, COLOCAÇÃO DE CAMPOS; 

- PUNÇÃO VENOSA FEMORAL  DIREITA (MAIS PRÓXIMA DO OPERADOR, SENDO A PRIMEIRA ESCOLHA) ATRAVÉS DA TÉCNICA DE SELDINGER E IMPLANTE DE INTRODUTOR 6 F 

- HEPARINIZAÇÃO SISTÊMICA PARA TCA ACIMA DE 200 SEG

- IMPLANTE DE INTRODUTOR 6 F NA VEIA FEMORAL DIREITA.

- INTRODUÇÃO DO GUIA HIDROFÍLICO, 0.035, 260 CM E CRUZAMENTO DIRETO DO SEPTO INTERATRIAL E POSICIONAMENTO DA VEIA PULMONAR GUIADO POR ECO TE.

- INTRODUÇÃO DO CATETER MP NO ÁTRIO ESQUERDO, DIRECIONADO A VEIA PULMONAR ESQUERDA. OBSERVADO NO ECO TE A AURICULETA ESQUERDA LIVRE.

- TROCA DO GUIA HIDROFÍLICO POR CATETER POR FIO GUIA RÍGIDO DE SUPORTE (EX:  Fio Guia Amplatz Super Stiff)

- RETIRA O CATETER MP E O DILATADOR 6 FR

- COLOCAÇÃO DO INTRODUTOR 8 FR, INSERÇÃO E POSICIONAMENTO DO BALÃO MEDIDOR NA CIA( OBS: O BALÃO PODE SER INSERIDO DIRETAMENTE NA GUIA SEM INTRODUTOR 8 FR. O SEU TAMANHO DEVE SER MAIOR QUE A CIA).

- REALIZADA A MEDIÇÃO DO TAMANHO DA CIA PELO ECO TE (TÉCNICA STOP-FLOW - INFLAR O BALÃO ATÉ PARAR O FLUXO ATRAVÉS DA CIA) - SELEÇÃO DA PROTÉSE PODE SER EXATAMENTE IGUAL AO TAMANHO DO DEFEITO OU 2 MM MAIOR (MUDANÇAS PODEM OCORRER CONFORME A EXPERIÊNCIA DO OPERADOR E MODELO DO DISPOSITIVO).

- RETIRADA DO BALÃO E DO INTRODUTOR 8 FR

- MONTAGEM DA BAINHA COM O DILATADOR 10 FR (OBS: O CALIBRE DO SISTEMA DE ENTREGA VARIA CONFORME O TAMANHO DA PRÓTESE - CONSULTAR TABELA DO FABRICANTE).

-AVANÇO DA BAINHA ATÉ O ÁTRIO ESQUERDO

- FIXAÇÃO DA PRÓTESE 16 MM NO SISTEMA DE ENTREGA E LOUDER - RETIRADA DE BOLHAS DE AR DA PRÓTESE COM SORO FISIOLÓGICO

-AVANÇO DA PRÓTESE DA PRÓTESE ATRAVÉS DA BAINHA DE ENTREGA

- LIBERAÇÃO DO DISCO NO ÁTRIO ESQUERDO, SEM INTERCORRÊNCIAS - GUIADO PELO ECO

- LIBERAÇÃO DO SEGUNDO DISCO NO ÁTRIO DIREITO, SEM INTERCORRÊNCIAS - GUIADO PELO ECO

- CERTIFICAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA PRÓTESE NA CIA

- LIBERAÇÃO DA PRÓTESE DO SISTEMA DE ENTREGA

- ADMINISTRADA PROTAMINA 

- COLOCAÇÃO DE CURATIVO COMPRESSIVO ESTÉRIL