Nova Diretriz de Valvopatias 2025 (ESC/EACTS): 11 pontos interessantes.

Novo Guideline, novas reflexões. Acima, a "capa" da Nova diretriz Europeia.

Finalmente, uma atualização das diretrizes sobre doenças valvares. A última diretriz europeia datava de 2021, e as últimas brasileira e americana, de 2020. Em 4 a 5 anos, muita água rolou e muitas publicações, especialmente na área de procedimentos estruturais/transcateter, foram divulgadas. Assim, havia grande expectativa por uma atualização — e aqui estamos.

Nesta postagem, destaco 11 pontos interessantes da nova Diretriz ESC/EACTS 2025:

1. Estenose aórtica severa assintomática: a indicação de intervenção ganhou espaço, especialmente quando o seguimento clínico for problemático.

• A intervenção deve ser considerada em pacientes assintomáticos (confirmados por teste de esforço normal, quando possível) com estenose aórtica grave de alto gradiente e FEVE ≥50%, como alternativa à vigilância ativa, se o risco do procedimento for baixo (IIa A).

• Essa mudança decorre da análise de estudos como EARLY TAVR, EVoLVeD, RECOVERY e AVATAR.

• Até 40% dos pacientes com estenose aórtica podem ser assintomáticos, e cerca de ⅓ deles não apresentam teste de esforço positivo.

• Dessa forma, a diretriz deixa explícito esse cenário que era muito questionado (indicar intervenção no paciente assintomático) e individualiza, considerando uma situação corriqueira em nosso país, especialmente no SUS, que é a dificuldade de seguimento ambulatorial.

A Figura 7 da diretriz apresenta o fluxograma de decisão no paciente portador de estenose aórtica. Observem e revisem as indicações de intervenção. Note que, no cenário do paciente assintomático com fração de ejeção preservada, devemos ponderar variáveis que aumentam o risco. Na ausência dessas variáveis, o seguimento ambulatorial próximo (no mínimo a cada 6 meses) deve ser considerado. Entretanto, diante da dificuldade de garantir esse acompanhamento ou em situações de lista de espera prolongada, a intervenção precoce deve ser discutida.

2. Dupla lesão (estenose + insuficiência) valvar aórtica moderada tem indicação clara de intervenção quando o gradiente no ECO está elevado (I B) - ≥40 mmHg ou Vmax ≥4,0 m/s) -, mesmo em pacientes assintomáticos, quando a fração de ejeção reduzida não pode ser atribuída a outra doença cardíaca (I C).

• Os gradientes transvalvares medidos pelo Doppler refletem a carga hemodinâmica global da regurgitação e da estenose, e estão fortemente associados a desfechos adversos.

  
  

• Portanto, a presença de gradientes elevados justifica intervenção valvar em pacientes com doença aórtica mista moderada, mesmo se a regurgitação for classificada como moderada e a área valvar calculada ou planimétrica for >1 cm². Já se gradiente e Vmax estiverem baixos, a indicação deve ser discutida com cautela.

3. Indicação de angioplastia na TAVI: lesão obstrutiva com ponto de corte ≥90% (IIa B).

• A ICP deve ser considerada em pacientes com indicação primária para TAVI e estenose coronária grave (≥90%) em vasos de grande calibre (≥2,5 mm). Para estenoses ≥70%, a ICP pode ser considerada de acordo com sintomas.

• Essa recomendação provavelmente deriva do estudo NOTION-3 (clique aqui para ler um resumo) , que sugeriu que o risco aumentado no grupo de tratamento conservador se devia principalmente ao maior risco de infarto do miocárdio e revascularização de urgência em pacientes com estenoses ≥90%, e não naqueles com FFR positivo e estenoses <90%.

4. Investigação de DAC na doença valvar: a angiotomografia coronária (CT) ganha espaço na investigação pré-operatória (IIa B).

• A omissão da coronariografia invasiva deve ser considerada em candidatos a TAVI, se a tomografia de planejamento do procedimento for de qualidade suficiente para excluir DAC significativa (IIa B).

• A Tomografia é recomendada antes da intervenção valvar em pacientes com probabilidade pré-teste moderada ou baixa (≤50%) de DAC obstrutiva (I B). Já em pacientes com risco alto ou muito alto, o cateterismo segue indicado (I C).

5. TAVI na insuficiência aórtica severa: devemos ter cautela, mas pode ser considerado (IIb B).

• Pode ser considerada em pacientes sintomáticos inelegíveis para cirurgia, de acordo com decisão do Heart Team, se a anatomia for adequada.

  
  

• Motivo para se ter cautela nesse cenário: O uso de próteses não dedicadas é off-label e associa-se a maior risco de má posição da prótese, regurgitação residual e necessidade de segunda válvula ou conversão cirúrgica (~10%). Dispositivos dedicados reduzem a migração e a regurgitação residual, mas têm altas taxas de marca-passo definitivo (24%!, taxas semelhantes ao início da experiência em TAVI).

6. TAVI na valva bicúspide permanece com recomendação baixa (IIb B) e apenas se o paciente tiver risco cirúrgico elevado e anatomia favorável.

• Essa decisão decorre da escassez de evidência e maior incidência de desfechos desfavoráveis, como no estudo NOTION-2, no qual os pacientes com valva bicúspide apresentaram piores resultados no desfecho composto (mortalidade, AVC ou reinternação relacionada à valva ou à IC).

7. Ponto de corte etário para TAVI: os europeus seguem a diretriz brasileira, adotando ≥70 anos (desde que valva tricúspide e anatomia favorável).

Figura 9 da Diretriz, pontuando as variáveis relevantes na tomada de decisão de qual estratégia seguir (TAVI vs. Cirurgia) no paciente com estenose aórtica importante.

8. Cirurgia minimamente invasiva para correção mitral 

• pode ser considerada para reduzir tempo de internação e acelerar a recuperação, mas não altera a morbimortalidade (IIb B).

9. Valor da ressonância magnética na regurgitação aórtica assintomática: ainda incerto para estimar prognóstico.

10. TEER (edge-to-edge transcateter mitral): ainda considerado com lacunas de evidência com necessidade de informações sobre:

    a. papel em pacientes com IC avançada,

    b. impacto clínico dos gradientes transmitrais no longo prazo,

    c. resultados de ensaios em andamento comparando cirurgia mitral versus TEER em pacientes com regurgitação mitral primária de baixo risco - a diretriz pontua como IIa B a indicação quando a cirurgia for de alto risco e anatomia favorável para TEER

    
    

    Observação: No contexto da insuficiência mitral secundária ventricular (ou seja, quando a disfunção e a dilatação do ventrículo esquerdo promovem a regurgitação mitral), grave e persistente, a indicação de TEER para reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e melhorar a qualidade de vida possui recomendação classe I, nível de evidência A - resultado da análise dos estudos MITRA-FR, COAPT e RESHAPE-HF-2. Entretanto, essa indicação ocorre somente quando há falha da terapia medicamentosa otimizada e da terapia de ressincronização cardíaca, desde que estejam presentes critérios clínicos e ecocardiográficos específicos para o procedimento (clique veja os critérios imagem abaixo):

11. Uso de DOACs: Tem forte recomendação contra o seu uso em pacientes com FA e estenose mitral reumática com área valvar ≤2,0 cm² (III B).

Caro leitor, espero que você tenha gostado das ponderações apresentadas. As novas recomendações trazem avanços importantes no manejo das valvopatias, refletindo a evolução da medicina transcateter, o maior refinamento dos critérios de intervenção e a valorização do julgamento do Heart Team. Diante da sua leitura da nova diretriz, compartilhe nos comentários: qual foi a atualização que você achou mais interessante ou impactante?

Referências :

• Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194

• Sabbah M, Veien K, Niemela M, et al. Routine revascularization with percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease undergoing transcatheter aortic valve implantation – NOTION-3. Am Heart J. 2023;255:39-51. doi:10.1016/j.ahj.2022.10.009.