Anatomia cirúrgica da valva tricúspide: conceitos práticos e armadilhas cirúrgicas.

Nesta postagem, o objetivo principal é apresentar as bases da anatomia cirúrgica da valva tricúspide e das principais estruturas anatômicas relacionadas, relevantes para o cirurgião cardiovascular, sempre estabelecendo um paralelo com conceitos cirúrgicos práticos.

A proposta é adotar uma dinâmica simples e objetiva: inicialmente, comentar cada estrutura anatômica e, em seguida, realizar uma reflexão prática sobre como esse conhecimento se aplica à rotina do cirurgião cardiovascular no centro cirúrgico.

Fonte da imagem: Referência 01.

Serão abordados os folhetos da valva tricúspide, anel tricúspide, os músculos papilares, as cordas tendíneas e as principais armadilhas cirúrgicas, com ênfase especial no sistema de condução cardíaco e na artéria coronária direita. Ficará evidente que o domínio da anatomia básica é um dos pilares fundamentais para o sucesso cirúrgico e para a prevenção de complicações evitáveis.

Ao final, caro leitor, vamos resolver uma questão no padrão SBCCV, para testar o conhecimento e revisar o assunto.

Folhetos e comissuras:

A valva tricúspide controla o fluxo do átrio direito para o ventrículo direito e é formada por três folhetos principais:

• Anterior (o maior, também chamado de antero-superior);

• Septal;

• Posterior (o menor, também chamado de inferior).

Além deles, pequenos folhetos acessórios podem surgir nos ângulos entre os folhetos principais.

Notem, nesta imagem, a proporção de cada folheto: como ocorre na maioria dos casos, o folheto anterior é o maior e o posterior (ou inferior) é o menor. Além disso, observem a presença de pequenos folhetos acessórios na comissura medial.  Um conceito prático dessa anatomia: existe a técnica de bicuspidização (técnica de Kay), que reduz o anel tricúspide por meio da sutura do folheto inferior (o menor). Jamais realizar essa manobra no folheto septal ou no folheto anterior. Fonte da imagem: Referência 01.

Com relação as comissuras, podemos notar nessa imagem os asteriscos apontando a sua posição.

Nessa imagem (referência 06) podemos notar a nomeclatura de duas comissuras: 1. Anterosseptal e 2. Posterosseptal.

• Reflexões práticas:

O folheto septal pode ser desinserido do anel tricúspide para expor a comunicação interventricular (CIV). Daí a importância de conhecer bem os limites desse folheto e ter a noção de que, em alguns casos, ele pode dificultar a visualização da CIV. Assim, uma técnica possível é realizar uma incisão próxima à sua inserção no anel e, após o fechamento da CIV, ressuturá-lo. Fonte da imagem: referência 01.

Folheto posterior e uma implicação prática: A Técnica de bicuspidização da valva tricúspide. Notem como o folheto posterior é plicado para reduzir o anel tricúspide.

• Quanto ao folheto anterior, por ser amplo, ele pode ser desinserido e posteriormente suturado após a redução do anel, em uma área compreendida entre os folhetos septal e posterior, por exemplo. A técnica do cone, desenvolvida pelo professor José Pedro, demonstrou a viabilidade de rotacionar esse folheto e ressuturá-lo em outra posição, mantendo sua função de impedir o refluxo de sangue para o átrio direito. Há algumas variações técnicas aplicadas ao adulto, mas não se preocupe em se aprofundar nesses detalhes agora — estamos apenas trazendo um exemplo prático.

Clique acima caso queira ler sobre a técnica do Cone aplicada para Endocardite.

Anel tricúspide:

Fonte da imagem: Referência 01.

• O anel tricúspide serve de alicerce para e fixação dos folhetos.

• Possui formato em sela, que tende a se tornar mais plano à medida que o anel se dilata, contribuindo para o desenvolvimento de insuficiência tricúspide secundária.

Fonte da imagem: referência 04.

• O anel possui uma região lateral e posterior "livre" (veja a imagem abaixo), que é mais sujeita a dilatação, pois não possui o suporte de outras estruturas tais como o trígono fibroso

Anatomia da valva tricúspide vs. dilatação do anel fibroso.

"Quando ocorre dilatação do anel tricúspide, o anel aumenta principalmente ao longo da parede livre do ventrículo direito (Notem na imagem que a porção septal pouco dilata, por estar mais próximo do trígono fibroso direito), resultando em disfunção da coaptação dos folhetos."

• Reflexões práticas.

  • A maioria das correções da insuficiência tricúspide secundária tem por objetivo a redução do anel valvar, evitando a região septal, pois ela pouco dilata e ainda possui proximidade com o sistema de condução (veremos essa armadilha adiante).

  • Anel tricúspide ≥40 mm (ou seja, anel muito grande) no ecocardiograma, considere fortemente realizar um anuloplastia se estiver realizando outro procedimento (uma troca ou plastia mitral, por exemplo).

• Se quiser se aprofundar, leia nossa postagem acima (clique aqui ou na imagem acima), onde discutimos com mais detalhes a insuficiência tricúspide e as principais técnicas de correção (Anuloplastia, técnica de Kay, De Vega, etc).

Slide da nossa aula do curso BIZU cirurgia Cardíaca sobre Defeito do Septo Atrioventricular. Explicamos que normalmente, a inserção da valva mitral no seu anel é mais superior que o folheto septal tricúspide, fazendo com que o plano valvar mitral fique ligeiramente superior. Qual a importância disso? Refletimos na aula algumas consequências práticas, uma delas é que no DSAV os componentes da válvula atrioventricular direita e esquerda ficam no mesmo plano (veja na imagem acima), algo que ajuda na classificação e diagnóstico da patologia.

Músculos Papilares

Três grupos principais:

• Papilar anterior: envia cordas para os folhetos anterior e posterior.

• Papilar posterior: menor que o papilar anterior, pode ser multifragmentado, envia cordas para os folhetos posterior e septal.

• Papilares septais: pequenos, variáveis, enviam cordas para os folhetos anterior e septal.

Seta verde: papilar anterior; Seta vermelha: papilar posterior (ou inferior); Quadrado roxo: papilares septais (notem como eles são pequenos, muitas vezes parecendo trabeculações). Fonte da imagem: Referência 01.

Comparação entre os papilares do VD (esquerda da imagem) vs. VE (direita da imagem). Usualmente, os papilares da mitral são mais robustos, facilitando a sua identificação.

Cordas Tendíneas

• Originam-se dos músculos papilares

• Podem estar inseridos tanto nas bordas livres quanto nas superfícies ventriculares dos folhetos (observem nas imagens anteriores).

Banda Moderadora:

• Estrutura muscular importante do ventrículo direito:

  • contribui para o músculo papilar anterior

  • carrega fibras do sistema de condução

• Reflexão prática:

  • As bandas musculares do ventrículo direito nada mais são do que feixes musculares identificáveis. Podem existir bandas anômalas ou, até mesmo, bandas normais que se tornam hipertrofiadas e geram obstrução intraventricular, podendo ser ressecadas.

  • Leia nossa postagem (clique aqui ou na imagem abaixo) específica sobre as bandas do ventrículo direito e como elas impactam a estratégia cirúrgica nas cardiopatias congênitas.

Clique acima para acessar o artigo.

Armadilhas Importantes no Campo Cirúrgico:

Anatomia da valva Tricúspide e Ventrículo direito em um modelo 3D. O objetivo do vídeo é permitir que você perceba a proximidade íntima entre as estruturas, especialmente a relação da coronária direita com o anel mitral.

• A tricúspide está intimamente relacionada a estruturas nobres, e isso exige extrema atenção durante reparos e implantes. Irei citar duas armadilhas principais:

1. Nó Atrioventricular (nó AV)/Sistema de condução: identifique o triângulo de Koch

Localizado próximo ao septo interatrial, adjacente ao folheto septal, no ápice do triângulo de Koch. Sua posição explica o risco de bloqueio AV durante pontos profundos no anel septal.

O triângulo de Koch é delimitado pela região de fixação do folheto septal, tendão de Todaro e seio coronário. Muito cuidado ao manipular esse região ao realizar intervenções na valva tricúspide. Fonte da imagem: The Congenital Heart Institute of Florida (CHIF)

• Reflexões práticas:

  • Devemos lembrar que em defeitos do septo interventricular e atrioventricular (DSAV) , o sistema de condução pode se encontrar em outros locais. Veja na imagem acima que no DSAV o nó AV encontra-se próximo do seio coronário. Na verdade, particulamente, evito manipular ou dar pontos profundos em qualquer região do triângulo ou muito próximo ao seio coronário.

  

  Notem nessa anuloplastia tricúspide, a região septal é polpada para evitar lesão no sistema de condução. Fonte da imagem: referência 05

  • Alguns cirurgiões preferem reparar a valva tricúspide (anuloplastia, por exemplo) com o coração batendo, sem cardioplegia. Assim, caso o sistema de condução seja plicado ou lesionado, é possível identificar imediatamente qualquer alteração do ritmo cardíaco (incluindo BAVT) e dessa forma retirar o ponto culpado — algo que não é possível quando o coração está parado.

2. Artéria Coronária Direita

• Corre no sulco atrioventricular, muito próxima ao anel tricúspide (veja o vídeo no início deste tópico). Lesões podem ocorrer em suturas profundas ou manobras de redução do anel.

• Conclusão prática:

  • Pontos profundos no anel podem causar lesão coronária direita — uma complicação evitável com atenção anatômica.

Técnica Cirúrgica: Acesso ao Átrio Direito e a Valva tricúspide:

Acesso Torácico

• Esternotomia mediana

• Toracotomia lateral (em MICS e casos selecionados)

Abordagem do Átrio Direito

Imagem adaptada do excelente livro, de técnica operatória, Khonsari (3).

1. Canulação e laqueamento das veias cavas com torniquetes.

2. Abertura do átrio direito, que pode ser:

   • longitudinal

   • transversal

     • A escolha depende da preferência do cirurgião e patologia associada. Por exemplo: na CIA tipo seio venoso superior (clique aqui para ver a técnica operatória dessa patologia), a incisão longitudital, em direção a cava superior, pode ser interessante para abordar a patologia e acessar a tricúspide.

Cuidado fundamental: Evitar que a incisão se estenda em direção ao nó sinoatrial.

Para revisar esse conteúdo, vamos fazer uma Questão de Anatomia Cirúrgica da Valva Tricúspide no Estilo SBCCV, e a resolução no padrão BIZU CCV!

Durante o reparo cirúrgico da valva tricúspide em um paciente com insuficiência tricúspide funcional secundária, o cirurgião planeja realizar uma técnica de redução do anel tricúspide. Considerando a anatomia cirúrgica da valva tricúspide, suas relações anatômicas e as principais armadilhas do campo operatório, assinale a alternativa CORRETA:

A) O folheto septal é o maior folheto da valva tricúspide e deve ser preferencialmente plicado durante a técnica de bicuspidização, pois está afastado do sistema de condução.

B) A dilatação do anel tricúspide ocorre de forma homogênea em toda a sua circunferência, incluindo a porção septal (principal local de dilatação), motivo pelo qual as suturas devem ser profundas nessa região.

C) O nó atrioventricular situa-se próximo ao folheto anterior da valva tricúspide, tornando essa região referência antômica para localizar o sistema de condução e a mais crítica durante a realização da anuloplastia ou troca valvar.

D) A técnica de bicuspidização da valva tricúspide (técnica de Kay) baseia-se na plicatura do folheto posterior (inferior), reduzindo o diâmetro do anel na sua porção mais sujeita à dilatação.

E) A artéria coronária direita encontra-se distante do anel tricúspide, não havendo risco relevante de lesão durante suturas profundas no anel.

Gabarito: D

Comentário e Discussão

Alternativa D – CORRETA

A técnica de bicuspidização da valva tricúspide (Kay descreveu a primeira técnica de anuloplastia por sutura para o tratamento da insuficiência tricúspide secundária) consiste na plicatura e exclusão do folheto posterior (inferior), que é o menor folheto e está inserido na porção livre do anel tricúspide — região mais sujeita à dilatação por não possuir suporte fibroso (como o trígono). Jamais deve ser realizada no folheto septal, devido à íntima relação dessa região com o sistema de condução (nó AV).

Alternativa A – INCORRETA

O folheto anterior é o maior, não o septal. Além disso, a região próxima a inserção do folheto septal está intimamente relacionado ao sistema de condução, especialmente ao nó AV, sendo uma região de alto risco para bloqueio AV quando submetida a pontos profundos.

Alternativa B – INCORRETA

A dilatação do anel tricúspide ocorre predominantemente na porção livre do anel tricúspide. A porção septal tem uma tendência de dilatar menos, por estar próxima ao trígono fibroso direito.

Alternativa C – INCORRETA

O nó atrioventricular e o sistema de condução localiza-se próximo a região de inserção do folheto septal, no ápice do triângulo de Koch, e não na topografia do folheto anterior.

Alternativa E – INCORRETA

A artéria coronária direita percorre o sulco atrioventricular, muito próxima ao anel tricúspide, especialmente em sua porção posterior e lateral. Suturas profundas e sem pudor podem causar lesão coronariana, sendo uma armadilha cirúrgica clássica nas intervenções da valva tricúspide.

Referências:

1. Atlas of Cardiac Anatomy, Digital Edition © 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar

2. Pourmoghadam, Kamal & Boron, Agnieszka & Ruzmetov, Mark & suguna Narasimhulu, Sukumar & Kube, Alicia & O’Brien, Michael & DeCampli, William. (2018). Septal Leaflet versus Chordal Detachment in Closure of Hard-To-Expose Ventricular Septal Defects. The Annals of Thoracic Surgery. 106. 10.1016/j.athoracsur.2018.02.083.

3. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.

4. Secondary tricuspid valve regurgitation: A forgotten entity - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Figure5-Ring-annuloplasty-Left-in-diastole-Right-during-systole_fig2_283697359 [accessed 6 Jul, 2024]

5. https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-16/Treatment-options-for-severe-functional-tricuspid-regurgitation-indications-techniques-and-current-challenges#

6. https://citoday.com/articles/2017-july-aug/transcatheter-tricuspid-valve-therapies

7. Pozzoli A, Zuber M, Reisman M, Maisano F and Taramasso M (2018) Comparative Anatomy of Mitral and Tricuspid Valve: What Can the Interventionlist Learn From the Surgeon. Front. Cardiovasc. Med. 5:80. doi: 10.3389/fcvm.2018.00080