RECOVERY 10 anos: Cirurgia Precoce na Estenose Aórtica Assintomática reduz mortalidade.

Na última década, passamos a questionar um conceito clássico na estenose aórtica: o de indicar cirurgia apenas quando surgem sintomas ou sinais de disfunção ventricular.

Diversos estudos contribuíram para essa mudança de visão — entre eles, o RECOVERY, que teve, em 25 de março de 2026 (publicado no NEJM) sua atualização com 10 anos de seguimento dos doentes.

Neste texto, vamos revisar os principais achados desse estudo e, ao final, realizar algumas reflexões teóricas e práticas.

Contribuição para a literatura - a Ideia central do estudo:

• A extensão de 10 anos do estudo RECOVERY demonstrou que a cirurgia precoce em pacientes com estenose aórtica muito grave assintomática reduz significativamente o risco de mortalidade cardiovascular, em comparação com tratamento conservador inicial.

O objetivo do estudo

• Avaliar o benefício em longo prazo da cirurgia precoce versus tratamento conservador em pacientes com estenose aórtica muito grave assintomática, com acompanhamento de até 10 anos.

Desenho do estudo

• Ensaio clínico:

  • Multicêntrico

  • Randomizado

  • Paralelo

  • Open-label

  • Randomização 1:1 para:

  • Cirurgia precoce (n = 73)

  • Tratamento conservador (n = 72)

População

• Total de pacientes randomizados: 145

• Período de inclusão: julho de 2010 a abril de 2015 

• Paciente Jovens e de baixo risco cirúrgico:

Critérios de inclusão

Pacientes com:

• Estenose aórtica muito grave definida por:

  • Área valvar ≤ 0,75 cm²

  • Velocidade de pico ≥ 4,5 m/s

  • Ou gradiente médio ≥ 50 mmHg.

    * Notem que esses critérios tá um nível acima de gravidade em relação estenose aórtica importante - veremos no fim do texto (momento reflexões) que isso importa.

• Assintomáticos

Critérios de exclusão

• Sintomas (dispneia, síncope, pré-síncope, angina)

• Fração de ejeção < 50%

• Insuficiência aórtica significativa ou doença mitral significativa

• Cirurgia cardíaca prévia

• Pacientes não candidatos à cirurgia precoce (ex: idade avançada >80 anos ou comorbidades como câncer)

  
  

Intervenções

• Cirurgia precoce:

  • Troca valvar aórtica realizada dentro de até 2 meses após randomização 

• Tratamento conservador:

  • Seguimento clínico

  • Indicação de cirurgia se:

    • Desenvolvimento de sintomas

    • Queda da FEVE < 50%

    • Progressão da estenose (ex: aumento da velocidade)

Desfecho primário:

• Composto de:

  • Mortalidade operatória (durante cirurgia ou até 30 dias)

  • OU morte por causa cardiovascular durante o seguimento

Desfechos secundários:

• Morte por qualquer causa

• Eventos tromboembólicos

• Reoperação valvar

• Hospitalização por insuficiência cardíaca

Seguimento

• Duração total: até 10 anos

• Mediana de seguimento:

  • 12,0 anos (cirurgia precoce)

  • 11,2 anos (tratamento conservador)

Análise estatística

• Análise principal: intention-to-treat (os pacientes foram analisados no grupo originalmente randomizados, independentemente do tratamento que realmente receberam).

• Estimativas de eventos: método de Kaplan-Meier

• Cross-over (presta atenção aqui):

  • Grupo conservador → cirurgia:

    • 61 de 72 pacientes (85%) realizaram intervenção durante o seguimento ( 59 para Cirurgia e 2 para TAVI)!

  • Grupo cirurgia precoce:

    • Pequeno número cruzou para tratamento conservador

Resultados principais:

# Desfecho primário:

• Cirurgia precoce: 2/73 (3%)

• Tratamento conservador: 17/72 (24%)

  • Hazard ratio: 0,10 (IC 95% 0,02–0,43; p=0,002) 

  • NNT = apenas de 6 pacientes.

# Mortalidade por todas as causas:

• Cirurgia precoce: 15%

• Tratamento conservador: 32%

  • Hazard ratio: 0,42 (IC 95% 0,21–0,86) 

# Mortalidade cardiovascular cumulativa em 10 anos:

• Cirurgia precoce: 1%

• Tratamento conservador: 19% 

Reflexões sobre o estudo e suas limitações:

• O estudo RECOVERY (assim como o EARLY TAVR e AVATAR), já havia sido citado em diretrizes e deu um reforço na recomendação ESC/EACTS 2025 (guideline de valvopatias - classe IIa, nível de evidência A), para indicar intervenção em pacientes assintomáticos (confirmados por teste de esforço normal, quando possível) com estenose aórtica GRAVE de alto gradiente (≥40 mmHg) e FEVE ≥50%, como alternativa à vigilância ativa, desde que o risco do procedimento seja baixo.

  • Notem que o termo usado foi ESTENOSE AÓRTICA GRAVE, e não MUITO GRAVE. Os parâmetros de estenose aórtica Crítica (muito grave) já são observados em diretrizes para indicar cirurgia em assintomáticos (veremos a seguir o exemplo da Brasileira). Estudos como o RECOVERY tem forçado essa redução de parâmetros (para GRAVE) na indicação de intervenção precoce, especialmente em pacientes com risco cirúrgico baixo.

  • Exemplo: Diretriz Brasileira de Valvopatias de 2020 — que, diga-se, estava muito à frente do seu tempo — define cenários específicos para considerar intervenção em pacientes assintomáticos com estenose aórtica muito grave (“crítica”). Entre os critérios destacados estão: área valvar aórtica (AVA) < 0,7 cm², velocidade máxima do jato > 5,0 m/s e gradiente médio VE/aorta > 60 mmHg (IIa C).

• Podemos observar, então, que o estudo tem uma população altamente selecionada (estenose aórtica muito grave, assintomáticos e com baixo risco cirúrgico). Portanto, devemos ter cuidado ao generalizar os resultados para qualquer caso ou contexto.

• Houve alta taxa de crossover no grupo conservador (85% dos pacientes acabou sendo submetida à cirurgia ao longo do seguimento), o que pode atenuar a diferença real entre os grupos.

  • Isso significa que muitos pacientes que deveriam representar a estratégia de “observar e intervir apenas quando necessário” acabaram recebendo o mesmo tratamento do grupo de cirurgia precoce.

  • Como a análise foi feita pelo método intention-to-treat, esses pacientes continuam sendo contabilizados no grupo conservador, mesmo após a cirurgia. Com isso, o desempenho desse grupo tende a parecer melhor do que seria caso os pacientes não fossem operados, reduzindo a diferença observada entre as estratégias.

  • Em outras palavras, o efeito da cirurgia precoce pode ter sido “diluído” por esse cruzamento elevado. Ainda assim, mesmo com essa limitação, o estudo demonstrou benefício da abordagem cirúrgica precoce, o que reforça a consistência dos seus resultados.

• O tamanho amostral foi relativamente pequeno (145 pacientes) e o teste ergométrico não foi obrigatório para os doentes - foi realizado apenas em pacientes com sintomas suspeitos ou inespecíficos. Dessa forma, fica o questionamento se os pacientes do grupo conservador, não invasivo, eram realmente assintomáticos. Isso reflete a prática clínica de muitos colegas (principalmente na época de início do estudo), mas não deixa de ser um viés.

• O estudo foi conduzido em centros com baixíssima mortalidade operatória (zero mortalidade precoce - os Coreanos foram brabos).

  • Esse resultado pode não refletir a realidade de todos os serviços. Se sua instituição possui análise estatística dos próprios resultados, e esses resultados forem bons, isso pode reforçar a indicação de uma intervenção mais precoce, em linha com os achados do estudo.

  • Exemplo prático: na rede Hapvida recebemos anualmente dados e informações sobre desfechos e complicações cirúrgicas de todos os casos operados. Portanto conhecemos nossos resultado naquele serviço, o que nos dá mais segurança e reforço na indicação de intervenção.

A título de revisão, segue acima as tabelas da Diretriz ESC/EACTS 2025 e da SBC 2020 que cita as indicações gerais de intervenção no paciente com estenose aórtica assintomático.

Referências:

• Kang DH, Park SJ, Kim GY, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis at 10 Years. N Engl J Med. 2026;394(12):1167-1174. doi:10.1056/NEJMoa2511920

• Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, Santis A, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2020;115(4):720-75.