A Teoria do Custo Marginal e a Cirurgia Cardiovascular

• Recentemente li, no livro da imagem acima, uma explicação interessante sobre a teoria do custo marginal, um conceito relacionado à economia e às finanças.

• No primeiro capítulo, o autor, Clayton M. Christensen, expõe como essa teoria pode ser aplicada tanto à gestão de empresas quanto à própria vida. A partir dessa leitura, fiquei pensando em como esse conceito econômico poderia ser aplicado à nossa prática diária na cirurgia cardiovascular.

MAS O QUE É O CUSTO MARGINAL?

• De forma simples, o custo marginal é o custo necessário para produzir uma unidade adicional de um produto ou serviço. Uma fábrica não decide se deve continuar produzindo olhando apenas para o custo total, mas sim para quanto custa produzir a próxima unidade. Se o ganho gerado por essa unidade adicional (um procedimento cirúrgico a mais, por exemplo, que é um serviço) for maior que seu custo adicional (gasto para contratar novos colaboradores - perfusionista, instrumentador, cirurgião etc. - para dar conta do serviço), vale a pena continuar.

• O autor faz esse processo com a vida pessoal, pegando a ideia de custo marginal e aplicando-a à vida cotidiana. Assim como no custo marginal, pequenas ações isoladas podem parecer irrelevantes ou de baixo custo imediato. No entanto, ao repetirmos esses hábitos "pequenos" no dia a dia (seja no trabalho ou em casa) o "custo" acumulado pode se tornar significativo. Pequenas ações repetidas ao longo do tempo podem causar grandes problemas, apesar de ser, por ser marginal, pequena, não significativa.

FAZENDO A "PONTE" PARA CIRURGIA CARDÍACA:

• Na cirurgia cardiovascular (agora fazendo a ponte para nossa área), raramente um grande problema surge por causa de um único erro catastrófico. Na maioria das vezes, os maus resultados são consequência do acúmulo de pequenas decisões inadequadas (custo marginal) tomadas ao longo do processo assistencial. Vou separar em dois grupos:

  • Nos processos e materiais:

    • Uma conferência de material no pré-op feita de forma superficial (poderá faltar algo importante).

    • Aceitar a substituição de materiais por outros de qualidade inferior ( de qualidade adequada poderá nunca chegar, ou ter substituição permanente pelo baixo custo).

    • A ausência de solicitação, disponibilidade, ou simplesmente demora em realizar algum exame complementar no cuidado pós-operatório imediato (raio-x, gasometria, ECG, por exemplo).

    • A ausência de algum material secundário.

    • O check-list de cirurgia segura não realizado.

  • Na assistência e comunicação:

    • Aceitar um exame de imagem (Eco, cate ou tomografia) de qualidade inferior.

    • A ausência do laudo e/ou imagem de algum exame secundário - tem apenas o laudo do ECG, mas sempre é importânte também ter traçado para posterior comparação.

    • Uma hemostasia "aceitável", mas não ideal.

    • Uma pequena falha de comunicação entre membros da equipe - quem é da cardíaca sabe a importância da comunicação em alça fechada.

    • Negligenciar marcadores clínicos de mal prognóstico.

• Isoladamente, cada uma dessas situações parece ter um custo muito pequeno. O "custo marginal" daquela decisão parece irrelevante. Afinal, a probabilidade parece baixa de algo acontecer por causa daquele único detalhe, que pode até ocorrer de forma esporádica.

• O problema surge quando esses pequenos custos marginais passam a se acumular e começam a ser negligenciados de forma repetitiva.

• Uma pequena falha somada a outra, ou realizada de forma repetitiva podem transformar uma cirurgia simples em algo bastante complicado. Da mesma forma que uma empresa pode perder rentabilidade quando seus custos marginais começam a superar seus ganhos, uma equipe cirúrgica pode perder eficiência e segurança quando passa a aceitar sucessivas pequenas concessões na qualidade do cuidado.

• A lição que o autor deixa é que devemos evitar o "erro marginal" (considerado pequeno), pois ele pode se tornar um hábito (especialmente se não gera consequências evidentes), pode se somar a outros erros e gerar um dano enorme ao paciente, produzindo um impacto significativo na qualidade assistencial.

O CUSTO MARGINAL É SINÔNIMO DE ALGO RUIM?

• O raciocínio oposto também é verdadeiro. O conceito de custo (quanto se gasta, ou a quantidade de esforço) Marginal (pequeno, que tá às margens do processo), não é sinônimo de algo ruim. Cada pequena melhoria incorporada à rotina pode ter um benefício marginal, muitas vezes não claro, mas que acaba melhorando o resultado do serviço. Vou citar algumas ações abaixo (reflita sobre os exemplos da sua realidade):

  • Revisar os exames pré-op e estratégia operatória mais de uma vez. Não é incomum encontrar algum detalhe que tem o poder de mudar a estratégia cirúrgica.

  • Realizar um briefing adequado com a equipe, especialmente em casos que fogem da rotina.

  • Analisar os materiais do procedimento antes de ele iniciar, mesmo que ele já tenha sido conferido por outro membro da equipe.

  • Garantir uma comunicação clara durante o procedimento e na passagem do caso para a UTI.

  • Mobilizar precocemente o doente na UTI.

  • Corrigir erros de comunicação, mesmo que pequenos (Exemplo: uma informação no prontuário - o balanço hídrico ou débito de dreno- que tá errada).

• Notem que parte dessas ações não tem custo monetário adicional, mas pode ter um impacto enorme na qualidade positiva da assistência. Inclusive, promovendo redução de custo para o Hospital.

O FIM DAS CONTAS:

• Por fim, o autor no livro conclui que devemos evitar aceitar o "custo marginal" ruim. Segundo ele, é mais fácil ser fiel aos princípios 100% do tempo do que 98% do tempo. Se cedermos "só desta vez", o equívoco pode se tornar um hábito. Os hábitos bons, são adequados por natureza e devem ser aperfeiçoados. Porém, os negativos, quando repetidos ao longo do tempo, acumulam consequências.

• O arrependimento pode vir no futuro, quando a conta já estiver alta demais: um material de qualidade inferior que nunca foi substituído, um check-list que deixou de ser realizado e vira rotina, uma intercorrência cirúrgica que poderia ter sido evitada, e por aí vai...