FECHAMENTO PERCUTÂNEO DO CANAL ARTERIAL: Seleção dos pacientes e como realizar na prática.

Apresentamos o seguinte conteúdo nessa publicação:

1. CONTEXTO CLÍNICO PRÁTICO - QUANDO PENSAR EM INDICAR O FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL

   1. Revisão rápida da indicação de intervenção.

2. SELEÇÃO DOS PACIENTES: QUANDO INDICAR CIRURGIA VS. OCLUSÃO PERCUTÂNEA.

   1. Características que favorecem o fechamento percutâneo vs. cirúrgico

   2. Classificação de Krichenko modificada do canal arterial patente - aprenda a morfologia do canal.

3.  LISTA DE MATERIAIS PARA O FECHAMENTO PERCURTÂNEO DO CANAL ARTERIAL (PCA);

   1. Aqui, você irá revisar os introdutores, guias, cateteres e sistema de entrega usado no procedimento.

   2. Oclusores de canal arterial: os principais tipos e modo de seleção.

      Obs: Sem saber os materiais que são usados, será difícil entender os passos e técnica de implante.

4. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO - PASSO A PASSO

   1. Neste segundo momento da postagem, o objetivo é descrever em ordem cronológica os passos do procedimento, englobando:

      1. Técnica cirúrgica e macetes práticos

Objetivo deste conteúdo e público alvo:

1. Auxiliar na revisão dos principais conceitos técnicos do fechamento percutâneo do PCA.

2. Público alvo: Cirurgiões que estão começando na técnica e residentes

   
   

1) CONTEXTO CLÍNICO: QUANDO PENSAR EM INDICAR O FECHAMENTO DO CANAL ARTERIAL

• Vamos começar pelo começo: A persistência do canal arterial patente pode ocorrer de maneira isolada ou associada a diversas cardiopatias congênitas. Quando isolada, e a depender do seu calibre, pode provocar um shunt, um desvio de sangue importante da aorta para a artéria pulmonar, resultado em hiperfluxo pulmonar. 

• Quando este hiperfluxo é importante, pode gerar repercussões cardiovasculares. Se o pulmão está recebendo muito sangue, este sangue será desaguado nas camaras esquerdas, gerando sobrecarga. Além disso, congestão e hipertensão podem florescer, elevando a resistência vascular pulmonar (devido ao excesso de fluxo, mais uma vez) e a relação (Qp:Qs > 1.5 (Q = fluxo; p = pulmonar/ S sistema; ou seja, relação do fluxo pulmonar vs. fluxo sistemico)

  • Diante do diagnóstico (o ECO é o pilar para isto) a evidência de repercussão hemodinâmica (sobrecarga de câmaras esquerdas, hipertensão pulmonar, Qp:qs acima de 1.5, complicações prévia (endocardite) podemos considerar o fechamento do canal arterial. 

2) A SELEÇÃO DOS PACIENTES: QUANDO INDICAR CIRURGIA VS. OCLUSÃO PERCUTÂNEA.

• Conforme diversas fontes, o fechamento percutâneo é o método de escolha, especialmente quando não houver outras cardiopatias associadas e em adultos, onde a cirurgia é mais temerosa (canal rígido e/ou calcificado com risco de ruptura a manipulação). 

  • Porém, muitos papers não detalha as características do paciente e anatomia do canal que favorecem o fechamento percutâneo ou a cirurgia.

• Método percutâneo: características que favorecem.

  • Algumas referências apontam que o fechamento percutâneo é mais adequado em pacientes acima de 5 kilos.

  • Canais pequenos facilitam o implante do oclusor (na maioria das vezes)

  • Morfologia do canal Cônica (Krichenco tipo A).

Classificação de Krichenko modificada do canal arterial patente. A classificação clássica descreve a morfologia do canal arterial em cinco tipos (A–E), permitindo inferir aspectos técnicos relacionados à facilidade do fechamento percutâneo e à escolha do dispositivo. Na classificação modificada, os autores acrescentaram o tipo F (fetal type), destinado aos canais cuja anatomia não se enquadra adequadamente nos padrões morfológicos clássicos. O tipo A é um dos mais frequentes, com uma anatomia adequada para o uso dos "oclusores cônicos" (discutiremos os oclusores na parte dos materiais). Antigamente, essa classificação era feita apenas por angiografia. Hoje, temos a tomografia com contraste para auxiliar no planejamento pré-operatório. Fonte da imagem: referência 3

• Cirurgia Aberta: Características que favorecem

  • Canais de grande calibre.

    • Podem exigir oclusores grandes, gerando risco de protusão do dispositivo para aorta e/ou artéria pulmonar, causando obstrução, especialmente em crianças menores. Neste cenário, a cirurgia pode ser mais segura.

  

  Fluoroscopia demonstrando o Oclusor se projetando para o lumen da aorta, gerando Obstrução. Tal complicação tem maior probabilidade de ocorrer em crianças pequenas e/ou uso de oclusores grandes (Fonte da imagem: Referência 2).

  • Neonatos e crianças abaixo de 5 kilos

    • Se apegue ao conceito:

      • quanto menor for a criança, mais complexo é o fechamento percutâneo no que cerne aos acessos e riscos de complicação. Como cirurgião, penso que não substituir uma cirurgia de baixo risco por um procedimento percutâneo de alto risco.

    • Sempre individualize.

      • Se o canal for pequeno, sem grande repercussão cardiovascular, parece interessante focar no tratamento clínico inicial, acompanhar de perto o paciente, e considerar o fechamento quando a criança estiver maior.

      • Uma criança maior ou adulto facilita os acessos e navegabilidade do dispositivo no interior dos vasos - menor risco.

3) LISTA DE MATERIAIS PARA O FECHAMENTO PERCURTÂNEO DO CANAL ARTERIAL (PCA)

O necessário para realizar o fechamento do canal arterial por via percutânea.

• Importante notar que essa os materiais podem ser alterados conforme anatomia do canal e idade/peso da criança, ou preferência do operador. Tentarei passar o âmago de cada material, citando a sua função no procedimento e dicas práticas.

#Check-list de materiais usados no procedimento com comentários práticos: 

• Acessos e introdutores

  

  • Para o fechamento canal arterial, podemos selecionar 2 acessos e 2 introdutores: 

    • Arterial femoral esquerda - para introdução de um cateter pigtail na aorta e injeção de contraste 

    • Veia femoral direita - Neste acesso, iremos usar guias e introdutores para cateterizar o canal arterial e navegar com o sistema de entrega do oclusor (dispositivo de fechamento)

  • Introdutores: 

    • Introdutor femoral 4-5 Fr (01 unidade) - para implante na artéria femoral e introdução do cateter pig tail na aorta torácica.

      • Escolha a femoral esquerda.

    • Introdutor femoral 5-6fr (01 unidade) - para implante na veia femoral direita e facilitar a troca de guias e cateteres.

      • Dica: Escolha a veia femoral direita. Por estar mais próximo do Cirurgião (posicionado a direita), facilita o manuseio dos guias, cateteres e sistema de entrega.

• Guias - 3 guias principais:

  • 1 - Guia hidrofílica, 0.035" ponta angulada (longa, 260 cm)

    • é uma guia para navegação através do sistema arterial e venoso 

      

      Exemplo de guia hidrofília da marca Boston - pode ser qualquer uma da sua preferência.

  • 2 - Guia teflonada, Longa, 260 cm, 0.035" ponta Reta

    

    Exemplo de guia teflonada ponta reta, que usamos em um caso do nosso serviço. A ponta reta dessa guia facilita cruzar canais estreitos (segue o mesmo raciocínio da guia ponta reta para cruzar a valva aórica estenótica na TAVI).

    • A ponta reta dessa guia ajuda a cruzar o canal arterial 

    • Devemos ter cuidado com perfuração sempre que usamos esta guia 

    • Não pode ser rígida, para minimizar o risco de perfuração 

    • Pode ser curta (150 cm, como descrito na imagem acima), pois essa guia serve mais para cruzar o canal e introduzir o cateter através, não sendo necessária realizar troca de cateteres através dele.

      • Particularmente, prefiro a longa guia longa (260 cm), para não dificultar troca de cateter em caso de necessidade eventual - que já ocorreu certa vez. Usamos um cateter de 6 Fr, JR (só tinha esse calibre) devido a dificultade de cruzar com a guia o canal arterial. Uma vez cruzado o canal com guia de 150 cm, fomos obrigados a subtituir o cateter JR, pois seu calibre não ultrapassava o canal arterial. Nesse cenário, foi difícil realizar a troca, pois simplesmente a guia de 150 cm não tem comprimento (tivemos que usar a técnica do Varal com um cateter laço).

      • Para entender esses conceitos de guia de troca, navegação, etc, leia nossa postagem "Guias, Cateteres e Introdutores - Características e conceitos básicos para o Cirurgião Cardiovascular."(clique aqui).

        
        

  • 3 - Guia stiff, teflonada, longa 260 cm, 0.035"  ponta J(Amplatz ou equivalente)

    

    Exemplo de guia de suporte. Sua rigidez ajuda a dar o suporte necessário ao sistema de entrega do oclusor navegar pelo sistema circulatório.

    • É Guia de suporte para entrega do dispositivo

    • As guia de suportes tem que ser mais rígidas para suportar e dar estabilidade a cateteres e dispositivos mais calibrosos. 

    • Deve ficar posicionada o mais distal possível (no nível das ilíacas) para dar um bom suporte.

  • Guias 0.018" 

    • É opcional. Podem ser usados na população pediátrica que possuem vasos e dispositivos de menor calibre.

• Cateteres - 4 principais

  

  Fonte própria da imagem.

  • 1 - Cateter pigtail (01 unidade)- para posicionamento no nível da subclávia esquerda e angiografia aórtica. Localiza e pode ajudar a dimensionar o canal, junto as medidas do ECO.

    • Quanto menor a criança, menor deve ser o calibre (4 Fr).

    • Introduzido através do introdutor da artéria femoral.

  
  

  • Cateter multipurpose (MP), Judkins right (JR) ou Cateter vertebral (caso de anatomia tortuosa)

    

    Aortografia através do cateter pigtail posicionado no nível do istmo aórtico. Veja os materiais que citamos e seu aspecto na Fluroscopia, projeção lateral. (Fonte própria)

    • Esses cateteres servem  para ajudar a direionar o guia através do átrio direito, ventriculo direito, arteria pulmonar e, finalmente, o canal arterial. 

    • Como o cateter irá passar através do canal artérial, quanto menor o canal, menor deverá ser o catateter.

    • Em certo caso que realizamos o fechamento percutâneo, o canal era 4 mm, e houve dificuldade da passagem de um cateter MP 6FR. Substituímos pelo cateter  Vertebral 5 fr, que cruzou com facilidade o canal. 

      • O conceito é: quanto menor a criança e o canal, menor deverá ser os calibres dos guias e cateteres.

    • Comece pelo MP junto com a guia hidrfílica. Se tiver dificuldade para progredir a guia e cateter para a artéria pulmonar, troque o cateter MP pelo JR, cuja conformação irá facilitar a navegação do átrio para o VD (vindo por baixo, pela veia femoral, as vezes é difícil avançar o a guia pelo cateter MP, que tem um curvatura menos pronunciada.

• Bomba injetora

Bomba injetora para injeção rápida de contraste na aorta (aortografia), de maneira a identificar o local do canal arterial e auxiliar no seu dimensionamento. Essa bomba trabalha com 3 variáveis principais: Volume (ml), volume/tempo (ml/seg) e pressão máxima (Psi). Para crianças acima de 40-50 kilos e adultos, 15 ml de contraste, em 15 ml/seg de tempo, sob um pressão de 600 psi é o suficiente para um ejeção estável. Vale salientar que crianças menores podem exigir parâmetros menores.

• Sistema de entrega - Conjunto de liberação do dispositivo

  • Bainha ou cateter de entrega compatível com o dispositivo escolhido.

  • Esse sistema é escolhido conforme o tamanho do oclusor. Quanto maior for a prótese, maior é o calibre do sistema de entrega (ver tabela abaixo).

  • Vale salientar que cada empresa pode ter o seu sistema de entrega. De maneira Geral eles são bem semelhantes.

Exemplo de sistema de entrega, que possui os ítens acima. Imaginem a bainha de entrega (ítem C) como um introdutor super longo, que irá fornecer o caminho da prótese até a Aorta descendente.

https://video.wixstatic.com/video/e5b123_54cc63e46a61404199593658be803cbe/1080p/mp4/file.mp4

Vídeo onde mostramos o sistema de entrega do oclusor de canal arterial, e comparamos o sistema de entrega de oclusor de CIA/FOP. Entenda a anatomia do sistema de entrega, e perceba que para cada oclusor, o seu sistema tem um conformação diferente.

Exemplo de sistema da Evermend e seus calibres possíveis que podem variar confirme o tamanho do dispositivo. O conceito é: Quanto maior é o dispositivo, maior será o calibre sistema de entrega.

• Dispositivos de oclusão:

  

  Caixa de um dispositivo de oclusão de PCA

  • Apenas um será usado, que será selecionado conforme a calibre e morfologia do defeito (mensurado pelo ECO, Aortografia intraoperatória e/ou Angiotc da aorta). 

  • O conceito é: Selecione o dispositivo que mais se adequa a anatomia do canal.

  • Abaixo, segue alguns materiais possíveis e indicações

• 1 - Amplatzer Duct Occluder I (ADO I)

  • Esse desenho é ideal para canal com a morfologia A de Krichenko (canais com formatos cônicos).

  • 

    Desenho do oclusor clássico de canal arterial: levemente afunilado, apresenta um disco de retenção fino, com diâmetro usualmente 4 mm maior que o corpo do dispositivo, garantindo seu posicionamento seguro na ampola ductal. As fibras de poliéster, suturadas ao dispositivo, induzem trombose e promovem uma oclusão completa e rápida. (Fonte da imagem: Referência 3)

Recomendações da empresa para seleção do tamanho do dispositivo Amplatzer Duct Occluder I (ADO I) (Slide fornecido pela Abbott) demonstrando como realizar a medida do canal arterial e seleção do tamanho do dispositivo. Achei bem didático.

• 

  A imagem acima é um print da tela do meu celular. A abbott tem um aplicativo, que você pode baixar, que ajuda no processo de seleção da prótese. MUITO ÚTIL E PRÁTICO!

  
  

• 2 - Amplatzer Duct Occluder II (ADO II) ou ADO II AS

Recomendações da empresa para seleção do tamanho do dispositivo Amplatzer Duct Occluder II (ADO II) .

• 3- Amplatzer Piccolo Occluder

  • para neonatos de baixo peso.

• 4 - Coils (espirais)

  • para PCA < 2 mm

• Exames de Imagens durante o procedimento: ECO + Fluoroscopia.

  • Eco transtorácico ou transesofágico (conforme idade/paciente)

    • Ajuda a dimensionar o canal arterial

Ecocardiograma intraoperatório conformando, junto a fluroscopia, as dimensões e morfologia do canal arterial. Essas características importam para refletir sobre a complexidade do procedimento, e escolha do tamanho do oclusor. (fonte própria)

• Ajuda a mapear o posicionamento de guias, cateteres e oclusor.

• Também ajuda a avaliar obstruções vasculares (oclusor obstruindo a aorta e/ou artéria pulmonar).

https://video.wixstatic.com/video/e5b123_6ee0ee33179f4d4cbb4811f098eff1c1/1080p/mp4/file.mp4

Eco TT mostrando o canal arterial. Durante o procedimento, o Ecocardiografista ajuda e identificar o local das guias e proximidade com o canal.

• Arco em C ou Aparelho de hemodinâmica:

Uso do Arco em C para o fechamento percutâneo, posicionado em projeção lateral. Observem o posicionamento da Equipe. (fonte própria)

• A fluroscopia é crucial. Sem as imagens em tempo real, se torna muito difícil realizar o procedimento.

• Penso que este procedimento é mais radiológico do que ecocardiográfico (diferentemente do fechamento do FOP/CIA, que é mais ecocardiográfico do que radiológico). De qualquer forma, os dois métodos são fundamentais durante o procedimento.

Mais uma imagem mostrando o aspecto angiográfico do canal arterial em projeção lateral. (Fonte da imagem: Referência 01.)

• A projeção de trabalho usualmente é a Oblíqua anterior esquerda/lateral.

  • Quanto mais próximo do perfil lateral (ângulo de 180 graus), melhor para identificar o canal, porém pior para o ecocardiografista (a maquina fica na sua frente).

    
    

• Materiais diversos não precisa decorar, mas é importante se certificar que a hemodinâmica tenha)

  • Contraste iodado não iônico - pode ser feito puro ou com diluido 50% com soro fisiológico (ex: 05 ml de contraste com 05 ml de soro em uma seringa de 10 ml)

  • Sistema manifold e extensores 

    • Dispositivo de múltiplas vias utilizado no sistema de infusão com o objetivo de aumentar e organizar as linhas de infusão de medicações a partir de um único lúmen.

    • É dispensável.

  • Seringas 10 e 20 ml

  • Solução salina heparinizada

  • Heparina EV (100-200 UI/kg)

    • para evitar formação de trombos e coágulos nas guias, introdutores, e especialmente, no sistema venoso e arterial  quando iniciar a introdução dos cateteres mais calibrosos. 

  • Antibiótico profilático (segundo protocolo da instituição)

  • Sistema de monitorização: ECG, oximetria, pressão invasiva (se aplicável)

  • Material para compressão hemostática (curativos, compressas)

4) DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO - PASSO A PASSO.

https://youtu.be/edjbfI7Jl5M?si=IeWAGCR4qNxWIXiw

Vídeo demonstrando o aspecto radiológico dos principais passos do fechamento Percutâneo do canal arterial,(fonte própria).

• Posicionamento em decúbito dorsal, monitorização, sedação e intubação orotraqueal

• Antissepsia e colocação de campos com exposição da região inguinal esquerda e direita;

• Punção da artéria femoral esquerda e implante do introdutor 5 fr 

  • Introdução e Navegação de fio-guia hidrofílico junto com cateter pig-tail através do sistema arterial e posicionamento próximo a subclávia esquerda.

  • Retirada do fio guia hidrofílico (cateter pigtail pronto para uso - conexão no extensor da bomba injetora).

  • Injeção de contraste/aortografia.

• Dimensionamento angiográfico e ecocardiográfico do canal arterial.

  • Pode ser feito uma injeção de contraste na projeção LATERAL 180 esquerda

  • Seleção do dispositivo conforme medidas.

  • Recomenda-se selecionar um dispositivo cuja extremidade menor seja pelo menos 2mm maior que a parte mais estreita do PDA (para o dispositivo Amplatzer Duct Occluder I (ADO I).

• Punção da veia femoral direita e implante do introdutor 6 Fr

  • Introdução e Navegação de fio-guia hidrofílico junto com cateter MP

  • Posicionamento do cateter MP na artéria pulmonar 

  • Troca da guia Hidrofílica por um guia teflonado ponta reta (pode também ser usada uma guia hidrofílica ponta reta ou a curva).  

• Cruzamento do canal arterial com a Guia teflonada ponta reta e introdução da Guia até aorta descendente distal próxima a bifurcação das artérias ilíacas, para não ter risco da guia retornar à arteria pulmonar quando realizar troca de guia e cateter.

• Introdução do catateter MP através o canal arterial sobre a guia ponta reta (o cateter também fica posicionamento o mais distal possível no sistem arterial. 

• Troca da guia teflonada ponta reta pela guia Stiff ponta J (guia de suporte).

• Retirada do introdutor 6 Fr

• Inserção do dilatador dentro da bainha. Avanço da bainha introdutora com o dilatador sobre o fio de troca (guia stiff) através da artéria pulmonar para a aorta e posicionamento da bainha na aorta descendente. Remoção do dilatador.

• Passagem do cabo de entrega pelo carregador (loader) e atarraxe o oclusor PDA no sentido horário na ponta do cabo de entrega.

  • Retirar  o ar do dispositivo -Mergulho do dispositivo e o carregador em solução salina e tração do oclusor PDA para dentro do carregador.

• Introdução do carregador dentro da bainha de entrega e sem rotação, avanço do dispositivo dentro da aorta descendente.

• Implante da saia de retenção e tração firme do sistema contra o orifício do PDA.

  • Isso pode ser observado sob fluoroscopia, ou pode ser claramente sentido como uma sensação de puxão em sincronia com a pulsação aórtica.

  • A posição confirmada com angiograma na aorta usando o cateter pigtail e Ecocardiograma.

  • Retração da bainha de entrega e implante a parte cilíndrica do dispositivo com segurança no canal arterial patente enquanto aplica uma leve tensão.

• Verificação se o dispositivo está comprometendo o ramo pulmonar esquerda: 

  • Observações: Remova o dispositivo se mais de 3mm de comprimento se estender para  dentro da artéria pulmonar ou se mais da metade do lúmen da artéria pulmonar esquerda estiver obstruída pelo dispositivo. 

  • Em casos duvidosos, realize o ecocardiograma transtorácico antes de liberar o dispositivo com a medida Doppler

  • O dispositivo deve ser removido se o fluxo da artéria pulmonar esquerda for superior a 3,0 m/s (ou superior a 75% da velocidade do LPA antes do cateterismo cardíaco).

• Certificação do Posicionamento satisfatório do dispositivo.

• Liberação o dispositivo girando o cabo de fornecimento no sentido anti-horário até que ele se separe do Oclusor e, finalmente,

• Remoção o cabo e a bainha do paciente.

• Curativo compressivo.

Referências:

1.Yarrabolu and Syamasundar Rao, Pediat Therapeut 2012, S5 DOI: 10.4172/2161-0665.S5-005

2.Sievert H, Qureshi SA, Wilson N, Hijazi ZM, editors. Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease. 1st ed. London: Informa Healthcare; 2007.

3.Philip, Ranjit & Waller, Benjamin & Agrawal, Vijaykumar & Wright, Dena & Arevalo, Alejandro & Zurakowski, David & Sathanandam, Shyam. (2015). Morphologic characterization of the patent ductus arteriosus in the premature infant and the choice of transcatheter occlusion device. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 87. 310-317. 10.1002/ccd.26287.