Posicionamento de Trocáteres na Cirurgia Robótica de CABG

Princípios gerais

• Posicionamento do paciente: decúbito dorsal, hemitórax esquerdo elevado ~30° (coxim sob escápula/ombro esquerdo), braço esquerdo ao lado do corpo ou levemente tucked, liberando a linha axilar para os braços robóticos.

• Ventilação monopulmonar (duplo-lume ou bloqueador brônquico) à direita, com colapso do pulmão esquerdo.

• Marcação torácica por referência anatômica manual: dedo médio da mão direita na fúrcula esternal, dedo médio da mão esquerda no apêndice xifoide — o espaço intercostal onde os polegares se encontram é a referência inicial para a porta de câmera.

• Insuflação de CO2: iniciada assim que a porta de câmera é posicionada, tipicamente 8–12 mmHg (RA- MIDCAB tolera até 14 mmHg), depois transferida para a porta do braço esquerdo antes da acoplagem do robô, otimizando espaço de trabalho e visualização.

• Docking: carro robótico posicionado à direita do paciente (para acesso ao hemitórax esquerdo). Quadro comparativo entre modalidades

Parâmetro	RA-MIDCAB	TECAB monoarterial (AMIE– DA)	TECAB multiarterial (off- pump)
Porta de câmera	Coordenadas: ponto médio fúrcula–xifoide; lateralização pela silhueta cardíaca no RX, normalmente 4 o EIC	5o EIC, linha axilar anterior	4o EIC
Braço robótico direito	2 o ou 3 o EIC	7o EIC (≈4 dedos da câmera)	2o EIC, medial à linha axilar anterior
Braço robótico esquerdo	6 o EIC	3o EIC	6o EIC, medial à linha axilar anterior
Porta(s) acessória(s)	Não se aplica (apenas 3 portas)	Parasternal 8 mm (leito da AMIE) + subcostal 8 mm (estabilizador, braço 1)	Serviço 12 mm (2o EIC, linha hemiclavicular) + subcostal 12 mm (estabilizador)
Incisão de trabalho	4o ou5o EIC	Nenhuma — anastomose totalmente endoscópica	Nenhuma — anastomose totalmente endoscópica
Insuflação de CO2	8–14 mmHg	8–12 mmHg	8–12 mmHg

RA-MIDCAB (colheita robótica da AMIE + anastomose manual)

Aqui apenas 3 portas são necessárias, pois a anastomose é feita por minitoracotomia, não pelo robô.

• Porta endoscópica/câmera: método de "incisão de precisão" por 3 coordenadas — (1) no eixo longitudinal, no ponto médio entre fúrcula esternal e apêndice xifoide; (2) lateralmente, com distância definida pela largura da silhueta cardíaca na radiografia pré-operatória (aproximando-se do nível da linha mamilar); (3) ajuste de 1 EIC acima ou abaixo conforme o alvo na DA (proximal, médio ou distal).

• Portas dos braços robóticos (8 mm): dispostas em linha reta no eixo longitudinal, 8–10 cm (≈4 dedos) acima e abaixo da porta de câmera. A porta superior auxilia no afastamento pulmonar; a inferior eleva a parede torácica.

• Incisão de trabalho (minitoracotomia): a própria porta de câmera é ampliada após retirada dos instrumentos robóticos — tamanho variável, 4–12 cm, conforme conforto do cirurgião para a anastomose manual.

  TECAB monoarterial (AMIE–DA, anastomose totalmente endoscópica)

• Porta de câmera: 5o EIC, linha axilar anterior (localizada pela técnica dos polegares descrita acima).

• Portas dos braços instrumentais (esquerdo e direito): 3o e 7o EIC — ou "4 dedos" de distância da porta de

  câmera — formando um triângulo achatado que otimiza alcance e evita colisão externa dos braços.

• Porta de assistência parasternal (8 mm): inserida no leito de dissecção da mamária, no lado oposto à porta de câmera, sob visão direta.

• Porta subcostal de assistência (8 mm): 2 dedos do apêndice xifoide, um pouco caudal à margem costal esquerda, direcionada ao ombro do paciente — acoplada ao braço 1 (estabilizador/EndoWrist), essencial para anastomose em coração batendo.

• Angulação da câmera: 30° para cima durante a colheita da mamária; 30° para baixo durante abertura pericárdica e exposição do alvo coronariano.

  TECAB multiarterial (off-pump, múltiplos enxertos)

  Configuração inicial semelhante, com adaptações para colheita bilateral e múltiplas anastomoses:

• Braço direito: 2o EIC, medial à linha axilar anterior

• Câmera: 4o EIC

• Braço esquerdo: 6o EIC, medial à linha axilar anterior

• Porta de serviço adicional (12 mm, 2o EIC, linha hemiclavicular): inserida após colheita da AMIE, permite administração de papaverina em ambas as mamárias sem risco de lesão

• Porta subcostal adicional (12 mm): para o estabilizador EndoWrist, posicionada após dissecção do tecido costodiafragmático — particularmente necessária quando há anastomoses para DA e circunflexa no mesmo tempo cirúrgico

  Pontos técnicos críticos

• A porta de câmera é sempre a primeira e a única puncionada "às cegas" (referência anatômica externa); todas as demais são posicionadas sob visão endoscópica direta.

• Espaçamento insuficiente entre portas é a causa mais comum de colisão externa de braços — manter o padrão de "4 dedos" ou 6–7 cm como referência mínima.

• Em TECAB off-pump multiarterial, a sequência de colheita bilateral da mamária antes da abertura pericárdica reduz manipulação cardíaca e tempo de isquemia por enxerto.

• Conversão para RA-MIDCAB (via ampliação da porta de câmera) deve ser sempre uma opção planejada, não apenas de resgate — o planejamento pré-operatório da posição do EIC já deve considerar o alvo coronariano específico.

  
  

  Referências

  • Seese et al. — Robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting: port placements, IMA harvesting and anastomosis techniques (J Vis Surg) — https://jovs.amegroups.org/article/view/99831/html

  • Balkhy — Robotic multi-vessel off-pump totally endoscopic coronary artery bypass (TECAB): surgical technique (J Vis Surg) — https://jovs.amegroups.org/article/view/141217/html

  • Bonatti et al. — How to perform distal anastomosis using a robotic platform: totally endoscopic coronary artery bypass (Ann Cardiothorac Surg) — https://www.annalscts.com/article/view/17109/html

  • Wertan et al. — Step-by-step technique of robotic-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass (Ann Cardiothorac Surg) — https://www.annalscts.com/article/view/17140/html