Anatomia cirúrgica das Artérias Coronárias: reflexões práticas e armadilhas cirúrgicas.

Anatomia de superfície das artérias coronárias. No vídeo acima, demonstramos como expor as artérias coronárias para avaliação anatômica durante a Revascularização do miocárdio.

O domínio da anatomia coronariana é fundamental para a segurança cirúrgica, seja na revascularização miocárdica, nas cirurgias valvares, no reparo de cardiopatias congênitas ou em procedimentos da aorta. A seguir, vamos revisar de forma prática, sob a ótica do cirurgião, a anatomia coronariana, com seus principais ramos e implicações cirúrgicas.

Vamos iniciar nosso estudo já fazendo um análise prática, para você notar a importância de cada vaso em contextos cirúrgicos diferentes.

Do ponto de vista do cirurgião, o sistema arterial coronariano é dividido em quatro partes principais que refletem os territórios funcionais do miocárdio, ou armadilhas cirúrgicas.

1. Tronco da coronária esquerda (TCE);

   

   1. Cuido máximo com esse segmento coronariano. Na Doença arterial coronariana (DAC), obstrução grave nessa região significa urgência, pois praticamente todo o ventriculo esquerdo está sob risco de isquemia.

   2. Em várias cirurgias, o TCE e seu óstio precisa de atenção máxima.

      1. Reimplante do óstio (esquerdo e o direito também) na cirurgia de Bentall para tratar aneurismas da raiz da aórta.

      2. Risco de obstrução no implante valvar aórtico (seja na cirurgia convencional ou na TAVI)

      3. Reconstrução da raiz da aorta na cirurgia de Jatene para tratar a Transposição das grandes artérias.

2. Artéria descendente anterior esquerda (ADA):

   

   Aspecto cirúrgico da artéria descendente anterior durante a CRM.

   1. Artéria muito importante. Após o TCE, a ADA é a que devemos ter mais "carinho" e atenção no momento de se indicar a revascularização do miocárdio com os seguintes questionamentos:

      1. Tem lesão proximal grave, que coloca em risco isquêmico grande parte do Ventrículo esquerdo (VE)? Lesões proximais reforçam a indicação de intervenção

      2. O vaso é fino e com doença difusa? Tem leito distal para realizar a anastomose com a mamária (artéria torácica interna esquerda)? Calibre muito pequeno e calcificações intensas aumentam a dificuldade técnica e o risco cirúrgico.

      3. O seu trajeto é habitual ou há anomalias (de origem ou trajeto)? Coronária intramiocárdica, ou com origem anômala podem dificultar a estratégia cirúrgica.

3. Artéria circunflexa(CX) esquerda e seus ramos

   

   1. Irriga a parede lateral e posterior do VE. Uma ponte para aquele território, no caso de lesão importante proximal da CX, é sempre salutar - seguindo o conceito de revascularização por território muscular.

   2. Na cirurgia valvar mitral, devemos ter muito cuidado para não lesionar a CX - devemos lembrar que ela percorre o sulco atrioventricular esquerdo, havendo relação próxima com a parte posterior do anel mitral (veja na imagem acima).

4. Artéria coronária direita (CD) e seus ramos

   

   1. É outro território, que caso haja lesão aterosclerótica importante proximal (ou até mesmo uma oclusão crônica), devemos tentar revascularizar.

   2. Máximo de cuidado com a coronária direita ao se abordar o anel tricúspide (na plastia ou no tratamento da doença de Ebstein). Devemos lembrar que ela percorre o sulco atrioventricular (AV) direito (relação bem próxima).

   3. Quanto a irrigação muscular, enquanto o papilar anterolateral possui dupla irrigação da CX e ADA (o que protege esse músculo), o papilar posteromedial possui perfusão majoritária pela CD. Dessa forma a Regurgitação isquêmica e complicação mecânica ocorre mais no infarto da CD, que compromete o papilar posteromedial.

Após esse preâmbulo, caro leitor, vamos analisar anatomicamente cada vaso, adicionando mais imagens e reforçando comentários práticos.

Artéria Coronária Esquerda.

Tronco da coronária esquerda (TCE):

• Origina-se do seio coronariano esquerdo.

• O TCE é curto, usualmente com 5-15 mm de comprimento;

• Lesões no TCE são graves (seja por aterosclerose ou por comprometimento cirúrgico)

  • compromete praticamente toda a irrigação do VE.

• Divisão principal do TCE

  • Na maioria dos casos, bifurca-se em:

    • Artéria Descendente Anterior (ADA)

    • Artéria Circunflexa (Cx)

  • Pode ocorrer trifuração do TCE, dando origem ao ramo Intermédio ou lateral alto (veja na imagem abaixo);

    

Artéria Descendente Anterior (ADA)

• Trajeto

  • Percorre o sulco interventricular anterior até o ápice.

• Ramos

  • Ramos Septais

    • Penetram profundamente no septo interventricular.

    • Irrigam o sistema de condução distal (ramos do feixe).

  • Ramos Diagonais

    • Irrigam a parede anterolateral do VE.

• Território irrigado

  • Parede anterior do VE

  • Septo interventricular anterior

  • Ápice cardíaco

• Importância cirúrgica

  • Advogado por muitos como a artéria mais importante da revascularização miocárdica.

  • Lesões proximais da ADA = grandes áreas de isquemia, o que favorece a indicação de revascularização.

  • Enxerto padrão para este vaso: artéria torácica interna esquerda!

    

    Tipo de acidente que não pode ocorrer durante a revascularização do miocárdio, especialmente na ADA: sutura inadvertida da parede posterior da coronária. Claramente, esse tipo de complicação vai comprometer o fluxo coronariana e a qualidade da cirurgia.

  • A ADA Pode ter origem anômala da coronária direita, cruzando o infundíbulo do ventrículo direito - é um problema enorme nas correções cirúrgicas da tetralogia de Fallot devido a necessidade de ampliação da via de saída do VD.

Clique na imagem acima e leia nossa postagem completa sobre as estratégias cirúrgicas na tetralogia de Fallot com anomalia coronariana.

Artéria Circunflexa (Cx)

Trajeto

• Percorre o sulco atrioventricular esquerdo.

Ramos

• Ramos Marginais Obtusos

  • Irrigam a parede lateral do VE.

• Ramo do Nó Sinusal

  • Em ≈40% dos indivíduos.

• Artéria descendente posterior em dominância esquerda émenos comum

• Artérias póstero-laterais esquerdas

  • As artérias que irrigam a superfície inferior do ventrículo esquerdo quando há:

    • Dominância esquerda

    • Ou sistemas codominantes, nos quais a coronária direita origina apenas a artéria descendente posterior

• Território irrigado

  • Parede lateral e posterior do VE

  • Parte do átrio esquerdo

• Importância cirúrgica

  • Anel mitral posterior: extrema proximidade com a Cx.

  • Risco de lesão em:

    • Plastia mitral

    • Anuloplastias profundas

Artéria Coronária Direita (ACD)

Origem

• Origina-se do seio coronariano direito da aorta.

• Trajeto inicial no sulco atrioventricular direito.

Trajeto

• Percorre o sulco AV direito.

• Contorna a face inferior do coração.

  

  Exposição da coronária direita para cirurgia de Revascularização do miocárdio (veja o vídeo no início da postagem. Tá bem mais legal que essa imagem do livro do professor Khonsari).

• Em corações com dominância direita (mais comum), alcança a crux cordis (ponto anatômico na face posterior do coração onde o sulco atrioventricular, que separa os átrios dos ventrículos, se cruza com o sulco interventricular posterior (que separa os dois ventrículos).

  

  O círculo rosa aponta o local do Crux Cordis, ponto de encontro dos sulcos AV esquerdo (em verde), direito (em roxo) e interventricular posterior (em rosa).

Principais ramos

• Ramo do Cone (Infundibular)

  • Irriga o trato de saída do VD.

  • Importante em cardiopatias congênitas (ex.: Tetralogia de Fallot, com o mesmo raciocínio de quando há uma ADA anômala cruzando o infundíbulo).

  • Pode surgir isoladamente direto da aorta.

• Artéria do nó sinoatrial (artéria do nó sinusal)

  • A artéria do nó sinusal é: Única em 89% dos corações; Dupla em 11% dos casos

  • Origem: 55% a 65%: ramo da artéria coronária direita

• Ramos Ventriculares Direitos

  • Geralmente de baixo calibre

  • Irrigam a parede livre do VD.

• Artéria marginal aguda

  • Na região da margem aguda do coração, origina-se um ramo longo e relativamente constante da artéria coronária direita

  • Percorre grande parte do trajeto em direção ao ápice do coração

  • Irriga principalmente a parede livre do ventrículo direito

• Artéria Descendente Posterior (PDA)

  • Surge da ACD em ≈70–85% dos casos (dominância direita).

  • Percorre o sulco interventricular posterior.

  • Irriga:

    • Septo interventricular posterior

    • Parede inferior do VE

• Ramo do Nó Atrioventricular

  • Origina-se próximo à crux cordis.

  • Irriga o nó AV (≈80–90%).

O conceito de Dominância Coronária

• Dominância direita: descedente posterior nasce da coronária direita (mais comum)

• Dominância esquerda: Descendente posterior nasce da Cx

• Codominância: contribuição de ambas

Círculo de Vieussens

• Homenageia o anatomista francês Raymond de Vieussens

• Também conhecido como Anel de Vieussens é uma via de circulação colateral que conecta a artéria coronária direita à artéria coronária esquerda. 

Assista o vídeo acima para entender de uma forma bem básica a anatomia coronariana arterial do ponto de vista de um cirurgião cardíaco.

Para finalizar, vamos revisar esse tema através de duas questões, no padrão das provas da SBCCV. O gabarito estará disponível no final da página:

1) Com relação à anatomia coronariana e suas implicações cirúrgicas, analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa INCORRETA:

A) A artéria descendente anterior percorre o sulco interventricular anterior e é um dos principais alvos da cirurgia de revascularização miocárdica, sendo a artéria torácica interna esquerda o enxerto padrão.

B) A artéria circunflexa percorre o sulco atrioventricular esquerdo, mantém íntima relação com a porção posterior do anel mitral e sua lesão pode ocorrer durante plastias ou anuloplastias mitrais profundas.

C) Em corações com dominância direita, a artéria descendente posterior origina-se da coronária direita, irriga o septo interventricular posterior e a parede inferior do ventrículo esquerdo.

D) A artéria coronária direita percorre o sulco atrioventricular direito, origina frequentemente a artéria do nó sinoatrial e, na região da crux cordis, dá origem ao ramo do nó atrioventricular em cerca de 80–90% dos indivíduos. Esse contexto anatômico pode justificar o maior risco de bloqueio atrioventricular nos casos infarto da CD.

E) O tronco da coronária esquerda é um vaso longo, geralmente maior que 30 mm, cuja obstrução compromete apenas o território anterior do ventrículo esquerdo, tendo menor impacto hemodinâmico que lesões da descendente anterior proximal.

2) Um paciente de 62 anos, hipertenso e diabético, é admitido para cirurgia de troca valvar mitral por insuficiência mitral degenerativa grave. Durante a exposição do átrio esquerdo, o cirurgião realiza suturas profundas no segmento posterior do anel mitral para fixação do anel de anuloplastia. No pós-operatório imediato, o paciente evolui com instabilidade hemodinâmica, baixo débito cardíaco e alterações isquêmicas na parede lateral do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma.

Com base na anatomia coronariana e em suas relações cirúrgicas, qual vaso é o mais provavelmente responsável pelo quadro apresentado?

A) Artéria descendente anterior

B) Artéria coronária direita

C) Artéria do nó atrioventricular

D) Artéria circunflexa

E) Artéria descendente posterior

Leia a nossa série sobre anatomia cirúrgica, disponível no nosso site! Aprenda como o cirurgião cardiovascular observa a anatomia e quais são os pontos anatômicos que de fato importam na prática.

GABARITO:

QUESTÃO 01 - Alternativa E

• O tronco da coronária esquerda (TCE) é, na verdade, curto (em média 5–15 mm). Sua obstrução é uma das mais graves formas de DAC, pois compromete praticamente toda a irrigação do ventrículo esquerdo (territórios da ADA e da Cx), gerando alto risco de:

  • Isquemia extensa

  • Choque cardiogênico

  • Morte súbita

• Portanto, não se trata de um vaso longo, nem de impacto hemodinâmico menor.

QUESTÃO 02 - Alternativa D

A artéria circunflexa (Cx) percorre o sulco atrioventricular esquerdo, mantendo relação íntima com a porção posterior do anel mitral.Durante plastia ou troca valvar mitral, especialmente com suturas profundas posteriores, existe risco direto de lesão da Cx, podendo gerar:

• Isquemia da parede lateral e posterior do VE

• Baixo débito cardíaco

• Instabilidade hemodinâmica precoce no pós-operatório

Este é um clássico exemplo de armadilha anatômica cirúrgica.

Referências:

1. Atlas of Cardiac Anatomy, Digital Edition © 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar

2. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.