Procedimento Híbrido na cardiopatia congênita: materiais e técnica cirúrgica híbrida

Começo este artigo relembrando duas publicações anteriores nossas que abordam o procedimento híbrido, com foco especial na interrupção do arco aórtico. Nos links abaixo (é só clicar), você poderá revisitá-las e revisar grande parte do conteúdo relacionado.

1. Procedimento híbrido na interrupção do arco aórtico: O que é e quando indicar ?

2. Procedimento híbrido na interrupção do arco aórtico: como é feito na prática ?

Nesta nova postagem, vamos complementar o tema. Discutiremos a indicação na hipoplasia do coração esquerdo (vale salientar que o conceito é semelhante), e traremos aspectos práticos, como os materiais utilizados e a técnica cirúrgica empregada.

Visão Geral do Procedimento Híbrido na Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo (SHEC)

A Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo (SHEC) – em inglês Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) – é uma cardiopatia congênita crítica caracterizada por subdesenvolvimento acentuado das estruturas do coração esquerdo.

O manejo clássico envolve paliação cirúrgica em estágios (cirurgia de Norwood, Glenn, Fontan), porém essas abordagens apresentam alto risco em recém-nascidos de clinicamente complexos (baixo peso <3 kg, aorta <2 mm de diâmetro, por exemplo). Como alternativa, desenvolveu-se o procedimento híbrido, combinando técnicas cirúrgicas e de cateterismo, para realizar a primeira etapa de paliação sem circulação extracorpórea.

No Estágio 1 Híbrido, originalmente descrito em 1993, realiza-se a bandagem bilateral das artérias pulmonares seguida do implante de um stent no canal arterial, mantendo-o patente para garantir o fluxo sistêmico. Esse procedimento é feito ainda no período neonatal, evitando o uso de circulação extracorpórea.

Também é fundamental assegurar uma comunicação interatrial não restritiva, para que haja adequado fluxo do átrio esquerdo para o átrio direito. Após alguns meses, prossegue-se para o estágio seguinte, mas aqui focaremos apenas no procedimento híbrido inicial e, em especial, nos aspectos práticos do procedimento

OBJETIVOS DO PRIMEIRO ESTÁGIO HÍBRIDO:

1. Manter um fluxo sistêmico desobstruído através do canal arterial — obtido por meio do implante de stent no ducto arterioso (PDA).

2. Equilibrar os fluxos pulmonar e sistêmico — alcançado com a bandagem (cerclagem) das artérias pulmonares.

3. Garantir uma comunicação interatrial sem restrição de fluxo — caso o defeito do septo atrial (CIA) seja restritivo em pacientes com hipoplasia do ventrículo esquerdo, é necessário realizar sua ampliação (atrioseptostomia).

LOCAL DO PROCEDIMENTO

1. Sala cirúrgica híbrida 

2. Sala cirúrgica convencional com arco em C de fluoroscopia.

DICAS DO PRÉ-OPERATÓRIO:

1. Avaliar o diâmetro e anatomia do canal arterial pelo ECO e AngioTC (se disponível) para presumir o calibre do stent. Somar esses dados com o diâmetro encontrado na fluoroscopia.

2. Avaliar também o arco aórtico. Devemos lembrar quando o arco é extremamente hipoplásico, o stent pode agravar a obstrução ao empurar o canal contra o arco distal - o que pode ser fatal no paciente que depende de fluxo retrógado.

MATERIAIS USADOS NO PROCEDIMENTO:

Prótese vascular de PTFE 3 ou 3.5 mm:

• 3 mm se peso abaixo de 3 Kg

• 3.5 mm se peso acima de 3 kg

Introdutor 5F ou 6F

Exemplo de introdutor 6F.

Fio Guia: 

• Fio guia V-18 Control Hidrofílico - 0,014 ou 0,018 polegadas

  • Pode ser usado para cruzar o canal e navegar,

Essa guia acima tem uma ponta de 8 cm hidrofílica e o resto é bem firme e não escorregadia (o que ajuda na estabilização da guia na posição). Usualmente apenas essa guia é suficiente para cruzar o canal e implante do stent.

• Abbott 1001311 HI-TORQUE IRON MAN Guide Wire 0.014" - outra opção para entrega e suporte do balão

Stents possíveis de serem usados. 

• Podem ser usados stens auto-expansível ou balão expansíveis. Usualmente, o segundo é mais usado.

  • Ao solicitar o material, estudo bem o modelo e diâmetros vs. comprimentos disponíveis

• Canais pequenos, podemos usar stents de coronária (especialmente quando o diâmetro do canal for menor que 4.5 mm).

• Os stents não são dedicados ao uso em canal arterial. Dessa forma, não devemos estranhar, se ao ler as instruções de uso, haver informações de uso periférico.

• Solicite Diâmetros e comprimentos dos stents  de 5 mm a 10 mm e de 8 mm a 15 mm, respectivamente.

  • O ideal é ter a grade completa disponível, mas não será incomum encontrar grades de stents com diâmetro máximo de 7 mm.

• Com base no comprimento e no diâmetro do ducto, é escolhido um stent de 1 a 2 mm maior em diâmetro que a maior dimensão do ducto e suficientemente longo para cobrir todo o seu comprimento.

Modelos de Stents sugeridos na literatura:

• Expresses Vascular SD, da Boston.

Usamos em um caso a grade e modelo de stent acima (pré-montado balão expansível). Observem que a grade tem diâmetro máximo de 7 mm. Pelo ECO e AngioTC, foi avaliado um canal de 5 mm, tornando o procedimento possível. Porém, canais maiores, e de maneira ideial, é bom ter a grade até 10 mm.

Na imagem acima podemos ler as especificações do material. Observem que o introdutor recomendado para introdução do stent é de 5-6F (usamos 6F habitualmente); Pressão para atingir o diâmetro nominal é de 10 atm.

• Palmaz Blue .014 Peripheral Stent System.

PALMAZ-BLUE-Stent-Autoexpansível-Brochure.pdf

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• Palmaz Genesis

• Cordis Medical 180

• Herculink;

• Express vascular LD;

• Dynamic;

• Orsiro.

Insuflador - olhar a tabela do ATM vs. Diâmetro nominal

Esse material vem com uma agulha para puncionar o introdutor e avançar a guia, que por ser 0,014 ou 0,018 é muito delicada para ser inserida diretamente.

Passos do Procedimento:

Dicas:

• Realizar a bandagem dos ramos pulmonares antes do implante do stent. Após o implante, dissecar e bandar o ramo pulmonar esquerdo torna-se arriscado, com risco de perfuração e distorção anatômica.

• Evitar a introdução de cateteres no coração esquerdo hipoplásico. Distorções provocadas pelos guias na valva tricúspide ou pulmonar podem causar instabilidade hemodinâmica e lesões valvares.

• Etapa cirúrgica:  

  • Esternotomia mediana

  • Confeccionar bandas para o ramos pulmonares

    • O comprimento das bandas e consequente raio e diâmetro são calculados conforme o peso do paciente.

    • Usar Prótese vascular de PTFE 3 ou 3.5 mm

      • 3 mm se peso abaixo de 3 Kg

      • 3.5 mm se peso acima de 3 kg 

  

  • Esternotomia mediana;

  • Pericardiotomia alta em T invertido, o suficiente para expor os vasos da base e o canal arterial;

  • Realizar a bandagem dos ramos pulmonares direito e esquerdo;

• Ramo direito

  • Exposição relativamente simples, entre a aorta ascendente e a veia cava superior, proximal à origem da artéria pulmonar superior direita.

• Ramo Esquerdo:

  

  • Exposição mais difícil.

  • Dar Pontos de reparo e tracionar a artéria pulmonar para a direita (ajuda na exposição).

  • Um pequeno coxim de gaze pode ajudar a deslocar a aurícula esquerda, que normalmente repousa sobre o ramo pulmonar esquerdo.

• Etapa Endovascular:  

  • Dupla bolsa com fio Prolene 6.0 no tronco da artéria pulmonar.

  • Cateterização do tronco da pulmonar com introdutor 6-7 Fr.

    • Introduzir o mínimo possível de introdutor na artéria pulmonar. Isso facilitará a cateterização e implante do stent no canal.

Macete para limitar a profundidade do introdutor na artéria pulmonar. Podemos usar uma régua para amarrar exatamente no comprimento desejado (2 mm). Esse cuidado evita que o introdutor se projete para o canal arterial, o que irá dificultar a liberação do stent.

• A fluoroscopia é posicionada em uma incidência lateral ou oblíqua lateral (perfil) de forma a alongar totalmente o ducto, evitando sobreposições. Essa projeção lateral evidencia o trajeto completo do canal arterial desde sua origem na bifurcação pulmonar até sua inserção na aorta descendente, permitindo medidas precisas do comprimento e diâmetro interno mínimo do ducto.

• Injeção de contraste (diluir o contraste 50% ou 33%) no tronco pulmonar por meio do introdutor para estudo da anatomia do defeito.

  • Projeção angiográfica: Indicência em perfil.

  • Após a injeção, realizar as medidas de comprimento e diâmetro do canal.

Fonte da imagem: referencia 04

• Passagem de guia através do canal arterial

  • Exemplos de guias

    • Fio guia V-18 Control Hidrofílico - 0,014 ou 0,018

    • Abbott 1001311 HI-TORQUE IRON MAN Guide Wire 0.014"

• Seleção do stent baseado nas medidas do canal arterial - O comprimento e diâmetro do stent irá variar conforme a anatomia do canal arterial.

  • Exemplos de stents usados

    • Palmaz Blue .014 Peripheral Stent System, Cordis Medical 180 - diâmetros e comprimentos dos stents -  de 5 mm a 10 mm e de 8 mm a 15 mm, respectivamente.

    • Outro modelo

      • Stent Express Vascular SD Monorail 5F - Premonted - possui diâmetro máximo de 7 mm. Então cuidado se o canal for muito grande.

    •  Diâmetro do stent: Deve superar ligeiramente o diâmetro interno máximo do ducto para assegurar patência completa. Em neonatos, costumam-se usar stents de 3,5 a 4,5 mm de diâmetro, escolhendo valores maiores para ductos mais calibrosos ou conforme o peso do paciente (maior peso, maior diâmetro suportado). Oversizing excessivo deve ser evitado para não causar dissecção ou rompimento do ducto.

    • Comprimento do stent: Idealmente o stent deve cobrir toda a extensão do canal arterial, desde a origem na bifurcação pulmonar (logo após a artéria pulmonar esquerda) até a junção com o arco aórtico.

      • Recomenda-se que o stent se estenda ~1–2 mm além da extremidades do ducto, sem progredir significativamente para dentro da

      • Isso assegura que não haja segmentos do ducto sem stent (que poderiam se fechar) e evita que a malha metálica obstrua o lúmen aórtico ou dificulte futuras.

      • Como boa parte dos stents premontados modernos praticamente não encurtam ao expandir (foreshortening <1%), o comprimento selecionado pode corresponder diretamente ao comprimento medido do (por exemplo, ducto de 15 mm, stent de 15 mm).

      • Em casos de ducto muito longo ou tortuoso, pode ser necessário implantar dois stents.

• Implante de Stent no canal arterial guiado por Fluoroscopia

  • Sob fluoroscopia , o stent é manipulado até a posição desejada.

  • Pequenas injeções de contraste pelo introdutor auxiliarão a verificar que as extremidades do stent cobrem adequadamente o ducto, sem invadir o ramo da artéria pulmonar esquerda proximal ou protruir no arco.

  • Com o stent posicionado, insufla-se gradualmente o balão do stent até atingir a pressão nominal para o calibre do stent.

    • Uma técnica útil é inflar inicialmente de forma parcial, criando um formato de “osso de cão” (balão expandido nas pontas e estreito no meio) que ancora as extremidades sem expandir. Isso permite últimos ajustes finos na posição antes da expansão completa.

  • Realiza-se uma angiografia de controle, normalmente na mesma projeção lateral, para avaliar o resultado.

  • Verifica-se também se não houve comprometimento dos ramos das artérias pulmonares (especialmente a esquerda) na região próxima ao stent, e se o arco aórtico está pérvio sem obstrução pelo stent.

  • Caso seja identificado algum segmento do ducto não coberto (por exemplo, se o stent inicial foi muito curto), pode-se implantar um segundo stent sobreposto na mesma sessão para garantir cobertura.

  • Pequenas pós-dilatações com balões de maior diâmetro também podem ser feitas se o stent não expandiu totalmente ou se há discrepância de calibres.

  • Uma vez satisfeitos com o resultado angiográfico, remove-se cuidadosamente o conjunto cateter/guia sob fluoroscopia.

  • Após remoção do introdutor da artéria pulmonar, proceder a hemostasia e fechamento da ferida operatória.

Se quiser assistir algumas etapas deste procedimento, caro leitor, temos o vídeo acima no nosso Youtube.

Referências: 1. Fate of the Ductal Stent After Hybrid Palliation for Hypoplastic Left Heart SyndromeBaba, Kenji et al.The Annals of Thoracic Surgery, Volume 95, Issue 5, 1660 - 1664

2. SIEVERT, Horst; QURESHI, Shakeel A.; WILSON, Neil; HIJAZI, Ziyad M. (Eds.). Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease. Boca Raton: CRC Press, 2007.

3. The Hybrid Approach to Hypoplastic Left Heart SyndromeGalantowicz, MarkOperative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 14, Issue 2, 74 - 85

   1. Fonte das imagens

4. Akay E, Işık O, Engin AY, Çakır V. Stage 1 hybrid palliation of hypoplastic left heart syndrome: an initial experience in pulmonary trunk approach, procedural modifications, and complication management. Turk J Med Sci. 2019 Oct 24;49(5):1374-1380. doi: 10.3906/sag-1903-143. PMID: 31549495; PMCID: PMC7018386.