Avaliação tomográfica para TAVI: Anel aórtico virtual e VSVE - escolha da prótese.
- Laio Wanderley
- 26 de out.
- 10 min de leitura
Atualizado: há 7 horas
Vamos seguir com a nossa análise tomográfica para o planejamento da TAVI, sempre tentando alinhar conceitos teóricos com práticos. Iremos observar que o passo 05, dimensionamento do Anel aórtico e VSVE, é fundamental para a escolha da numeração da prótese. Iremos ver alguns casos práticos para desmistificar vários conceitos.
Neste post, iremos discutir os seguintes pontos:
Como dimensionar o anel aórtico virtual (diâmetro, perímetro e área);
Como dimensionar a via de saída do ventrículo esquerdo (VE);
O que é considerado um anel aórtico pequeno;
Como selecionar a numeração da prótese e do cateter-balão conforme os dimensionamentos;
O conceito de oversizing;
Tipos de morfologia da via de saída do VE.
Relatórios reais e exemplos práticos de dimensionamento e seleção da prótese
Reveja o nosso roteiro completo abaixo, caso queira revisar os passos anteriores (Clique nos ítens em destaque para acessar o conteúdo) .
Identificação e avaliação da qualidade da angioTC protocolo TAVI
Ajuste de janela para osso (ww/wl osso) e aplicação da Reconstrução Multiplanar (MPR)
Coaxialização – alinhamento dos eixos tomográficos com o anel aórtico, no mesmo plano
Análise qualitativa - valva aórtica e Via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE)
Análise quantitativa - dimensionamento do Anel aórtico e VSVE
Análise quantitativa- Altura e relação com as coronárias
Análise quantitativa- Seios de Valsalva e junção sinotubular
Ângulações e projeções ideais para o implante
Acessos femorais – avaliação panorâmica (3D)
Acessos femorais – análise detalhada por reconstrução multiplanar (MPR)
Passo 5: Anel aórtico virtual e via de saída do VE (análise quantitativa).
5.1 Análise quantitativa - dimensionamento do Anel aórtico.
Este passo é fundamental, pois será nele que iremos selecionar o tamanho da prótese que será usada.
Chamamos de análise quantitativa, pois aqui, iremos se basear em números, medidas e dados objetivos (área, perímetro, diâmetro, etc.)
Antes de começar a realizar as mediadas, Averigue a coaxialização do anel virtual (já discutido previamente) :
No passo 03, detalhamos o processo de coaxialização. Mas aqui, vale a pena repetir alguns conceitos.
O anel aórtico virtual é definido como o contorno dentro de um plano alinhado com os pontos de inserção mais basais das cúspides.
Como o nome anuncia, o anel virtual não existe como realidade, mas sim como faculdade de estudo dos exames de imagem (tomografia, ressonância e ecocardiograma).
Dessa forma, devemos nos certificar que estamos analisando no plano transversal o nível mais baixo das três cúspides (revise o passo 3 se tiver dificuldade de verificar esse alinhamento) para não errar o dimensionamento.
5.1.2 Avaliação dos diâmetros, perímetro e área do anel aórtico
Diâmetro máximo e mínimo - Uma vez no anel aórtico virtual devemos usar a ferramenta de comprimento do software para medir diâmetro maior e menor.
Avaliação do perímetro e área - use a ferramenta polígono fechado. No vídeo abaixo, veja como é feito na prática.
#Dica prática:
Perímetro do anel virtual → é a referência para escolha das válvulas auto-expansíveis (AE).
Área do anel virtual → é referência para escolha das válvulas balão-expansíveis (BE).
Veremos mais adiante as tabelas das próteses e casos práticos para você entender essa seleção.
Avaliação do diâmetro derivado
O anel aórtico não é perfeitamente circular. Portanto, quando calculamos um "diâmetro derivado", estamos convertendo uma forma irregular em um número regular, único e padronizado, auxiliando no dimensionamento.
Ele pode ser calculado a partir do perímetro ou da área obtidos na tomografia no plano do anel aórtico virtual, como já descrito.
Formulas usadas para o cáculo do diâmetro derivado. Diâmetro derivado a partir do perímetro = perímetro ÷ π (3,14). Já a fórmula a partir da área, segue na imagem acima (quando chega em raiz quadrada, melhor uma imagem mesmo kkk) (16). Esse valor pode ajudar na escolha do balão de pré-dilatação (dilatação do anel aórtico antes da entrega da prótese) e pós-dilatação (dilatação da prótese quando já implantada no anel).
Para este propósito, geralmente é usado um balão semi-complacente (tem a propriedade de ser nem tão rígido, e nem não "mole", no ponto para dilatar o anel aórtico sem grande risco de lesão).
Exemplos de balões semi-complacentes no mercado: 1. Crystal Ballon; 2. Mammoth OTW Balloon Catheter (usualmente possui 9Fr, e navega em um fio 0,035”) ;
Algumas modelos, como a Safesync da Braile, já possui no seu kit um balão de pré-dilatação (veja abaixo).
#Dica prática: O balão ideal de pós-dilatação leva em conta o diâmetro derivado, enquanto que o de pré-dilatação, o diâmetro mínimo do anel. Esses valores são diferentes, mas podemos Escolher apenas um balão para pré e pós-dilatação. Veja a dica abaixo:
Conceitos:
Pré-dilatar = usar um cateter balão para balonar a valva aórtica antes do implante da TAVI = uso do diâmetro mínimo do anel.
Pós-dilatar = balonar após o implante da prótese, necessário quando há gradiente elevado, leak importante, ou visível hipoexpansão da prótese = uso do diâmetro derivado.
Ao escolher o balão do diâmetro derivado (usualmente maior), podemos reduzir o seu tamanho retirando volume para sua insuflação, e assim usar ele para fazer a pré-dilatação (quando indicada).
Basta retirar 1 ou mais ml (reduz sua insuflação) pra fazer a pré-dilatação e usar o volume nomial (aquele que preenche o balão por completo, chegado ao seu valor descrito na caixa). Dessa forma, usamos apenas um balão para esses dois passos.
#Dica prática: após calcular o perímetro e área, podemos avaliar 03 pontos:
A. Primeiro: Se o anel Aórtico é pequeno
No estudo SMART (clique aqui para ler seu resumo), Anel pequeno foi definido como aquele com área igual ou inferior a 430 mm² pela AngioTc.
Anéis pequenos podem se beneficiar com as prótese auto-expansíveis supra-anulares (menor taxa de degeneração em 12 meses), tendo em vista sua melhor performance hemodinâmica neste cenário, conforme descrições na literatura.
B. Segundo: Qual o tamanho/número da prótese indicada conforme as medidas realizadas.
Relembrando: usamos a área para escolher próteses BE e o perímetro para as AE.
Veja alguns exemplos práticos abaixo, de como escolher a tamanho da prótese.
C. Terceiro: Ao escolher a prótese conforme a tabela da empresa, faça a análise do oversizing (relação do tamanho da prótese vs. anel do paciente. citamos nos exemplos acima):
O grau de oversizing é calculado em percentual, usando a seguinte fórmula:
Próteses auto-expansíveis
[(perímetro da válvula - perímetro do anel) / perímetro do anel] × 100
Prótese balão-expansível
[(área nominal da prótese - área do anel do paciente) / área nominal da prótese] × 100
Valores extremos de oversizing não são recomendados e excluídos de alguns estudos (9,10)
Oversizing da prótese balão-expansível
O oversizing habitual das BE é de 5-15%.
E em alguns casos específicos (como valvas bicuspides, valvas extremamente calcificadas, com muito cálcio na via de saída) já estão advogando fazer 0-10% de oversizing - especialmente para Sapien 3 ultra (12, 13). Como descrito no passo 04 (análise qualitativa da raiz da aorta), os folhetos calcificados são empurrados contra o anel aórtico e estruturas vizinhas (sistema de condução, óstio coronáriano, etc.), de maneira que, para minimizar o risco de ruptura do anel, podemos usar a estratégia de selecionar a prótese com o menor oversizing possível.
Nesse contexto também entra a discussão das valvas da Meril, por exemplo, que possuem numerações intermediárias, gerando assim oversizings mais próximos do desejado coforme o caso, evitando extremos.
Nos casos insuficiência aórtica pura, sem calcificação dos folhetos, a estratégia é outra, havendo análises e experiências que recomendam um oversizing maior (20-30%).
Fora desse contexto, um maior grau de oversizing da válvula balão-expansível (>20%) tem sido associado a um risco aumentado de ruptura da raiz aórtica (14,15).
Oversizing da prótese auto-expansível
A média de oversizing para próteses da linha Evolut é de 20%.
Alguns estudos observaram que oversizing abaixo de 20%, eleva o risco de leak paravalvar, enquanto que quando acima de 20%, não confere maior risco de marca-passo e ruptura do anel (11). Veja o quadro do estudo abaixo:
Chegamos ao fim da análise do anel aórtico virtual. Notou como podemos retirar diversas conclusões práticas de apenas algumas medidas tomográficas. Vamos seguir o baile e ir para o próximo passo:
5.2 Avaliação da a Via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE):
Finalizado a avaliação do anel valvar aórtico, vamos para o plano mais baixo: a VSVE.
Geralmente analisada 5 mm abaixo do plano do anel aórtico virtual.
Dessa forma, é só traçar um régua no plano coronal de 4 mm e descer no plano transversal até o ponto abaixo de 4mm e realizar as dimensões.
Ao realizar as dimenções do anel aórtico e via de saída, podemos presumir um formato entre esses dois planos, sua morfologia.
Usualmente encontraremos 03 possibilidades
TUBULAR (12,4%): Codominante, ou seja, anel e VSVE no mesmo tamanho (anel – LVOT).
FLARED (58,4%): Dominância anular sobre a VSVE.
TAPERED (28,3%): Dominância da VSVE sobre o Anel.
Resumão do passo 05:
Dimensione o anel aórtico virtual (diâmetro, perímetro e área);
Veja se o anel aórtico pequeno - pode se beneficiar de prótese AE
Selecione o balão e numeração da prótese a partir do perímetro, para AE, e área, para as BE.
Analise o quanto de oversizing a prótese terá em relação ao anel.
Quando maior o oversizing, maior o risco de lesão do anel (especialmente se houver muita calcificação).
E quanto menor, maior o risco de embolização. (especialmente se houver pouca calcificação).
Dimensione a via de saída do ventrículo esquerdo (VE) e veja a morfologia.
Na próxima publicação, iremos para o passo 06: Altura e relação da prótese com as coronárias.
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2.Nishida K, Yokoi Y, Yamada A, Takaya N, Yamagiwa K, Kawada S, Mori K, Manabe S, Kanda E, Fujioka T, Kishino M, Tateishi U (2020) Optimal phase analysis of electrocardiogram-gated computed tomography angiography in patients with Stanford type A acute aortic dissection. Euro J Radiol Open 7:100289
3.Toggweiler S, Loretz L, Wolfrum M, Buhmann R, Fornaro J, Bossard M, Attinger-Toller A, Cuculi F, Roos J, Leipsic JA, Moccetti F. Relevance of Motion Artifacts in Planning Computed Tomography on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Struct Heart. 2023 Aug 3;7(6):100214. doi: 10.1016/j.shj.2023.100214. PMID: 38046862; PMCID: PMC10692358.
4.Imaging diagnosis of aortic stenosis Mittal, T.K. et al. Clinical Radiology, Volume 76, Issue 1, 3 - 14
5.Yoon SH, Kim WK, Dhoble A, et al. Bicuspid Aortic Valve Morphology and Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2020;76(9):1018-1030. doi:10.1016/j.jacc.2020.07.005
6.A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens
Sievers, Hans-H. et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 133, Issue 5, 1226 - 1233
7.Pollari F, Großmann I, Vogt F, et al. Risk factors for atrioventricular block after transcatheter aortic valve implantation: a single-centre analysis including assessment of aortic calcifications and follow-up. Europace. 2019;21(5):787-795. doi:10.1093/europace/euy316
11.Ammar KA, Graeber A, Ahmad AR, Zilinski J, O'Hair DP, Jain R, Allaqaband SQ, Bajwa T. Intentional Oversizing of Valve in Transcatheter Aortic Valve Replacement: Is Bigger Better? A Large, Single-Center Experience. Struct Heart. 2024 Feb 6;8(3):100278. doi: 10.1016/j.shj.2023.100278. PMID: 38799807; PMCID: PMC11121734.
12.Binder RK, Rodés-Cabau J, Wood DA, et al. Transcatheter aortic valve replacement with the SAPIEN 3: a new balloon-expandable transcatheter heart valve. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(3):293-300. doi:10.1016/j.jcin.2012.09.019
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