Avaliação tomográfica para TAVI: reconstrução multiplanar (MPR) e Coaxialização

Na nossa primeira publicação (clique aqui para ler), introduzimos o assunto falando da importância da Tomografia pré-TAVI e o primeiro passo na sua avaliação; que consiste em Identificar corretamente o arquivo do paciente, verificar a espessura dos cortes e a sincronização com ECG, e notar a presença de artefatos.

Agora, vamos seguir o nosso roteiro, indo para o passo 2 e 3 - Relembre o nosso sumário:

1. Identificação e avaliação da qualidade da angioTC protocolo TAVI (clique aqui se quiser revisar)

2. Ajuste de janela para osso (ww/wl osso) e aplicação da Reconstrução Multiplanar (MPR)

3. Coaxialização – alinhamento dos eixos tomográficos com o anel aórtico, no mesmo plano

4. Análise qualitativa - valva aórtica,Via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e raiz

5. Análise quantitativa - dimensionamento do Anel aórtico e VSVE

6. Análise quantitativa- Altura e relação com as coronárias 

7. Análise quantitativa- Seios de Valsalva e junção sinotubular

8. Ângulações e projeções ideais para o implante

9. Acessos femorais – avaliação panorâmica (3D)

10. Acessos femorais – análise detalhada por reconstrução multiplanar (MPR)

Passo 02: Aplicação da Reconstrução Multiplanar (MPR) e Ajuste de janela óssea (ww/wl osso)

a. Primeiro, aplique a ferrameta de reconstrução multiplanar (MPR).

• O MPR em tomografia é um recurso de software que permite a visualização de uma única série de imagens em diferentes ângulos e planos (axial, coronal, sagital).

Quando aplicamos a ferramenta MPR (Multiplanar Reconstruction) na tomografia, o software gera cortes anatômicos nos três planos clássicos: transversal (axial), coronal e sagital. Imagine o corpo como um bloco de mármore que será esculpido em 3 planos diferentes. Cada vez que aplicamos um corte, é como se estivéssemos tirando uma fatia (lâmina) naquele ponto.

• Essa técnica, que não gera perda de qualidade nas imagens, possibilita uma análise mais detalhada das estruturas, em diversos ângulos. É nele que iremos realizar as medidas tomográficas (diâmetros, área, altura das coronárias, etc.)

Para aplicar a reconstrução multiplanar (MPR), basta selecionar a fase de sincronização desejada (na imagem acima, foi utilizada a fase de 35% do intervalo R-R — leia a primeira postagem para revisar esse conceito — que corresponde à sístole ventricular. Em seguida, acesse o 3D Viewer e selecione a opção 3D MPR. Esse processo é demonstrado no programa Horos, mas os demais softwares também possuem essa ferramenta. Basta procurar o botão de MPR.

Ao acessar a ferramenta MPR, teremos disponíveis não apenas o corte transversal, mas também os cortes coronal e sagital.

Visualização, no programa Horos, da ferramenta MPR na prática com o MacBook, exibindo os três planos.

Dica de orientação dos cortes na tomografia: Notem que cada corte da tomografia está representado por uma cor. Os softwares de análise (como Horos ou OsiriX) costumam usar cores padronizadas para cada plano de corte, ajudando o operador a se orientar. Essa orientação é fundamental, principalmente quando começamos a alterar os eixos e cortes clássicos (como veremos no próximo passo). Abaixo, segue um bizu das linhas e planos:

• 🟣 Linha roxa → Plano Transversal

  • Seguindo a nossa analogia, no corte trasnversal é como se o escultor estivesse cortanto o bloco em lâminas horizontais, empilhadas uma sobre a outra, sendo possível ver cada uma separadamente (quando deslizamos a imagem para cima e para baixo).

  • Esse corte tomográfico é representado pela linha roxa (no programa Horos).

    • Observem na imagem acima que nos planos sagital e coronal (A e C) a linha roxa aparece para mostrar onde está passando o corte transversal.

    • Já na imagem próprio corte transversal (B), a linha roxa não aparece,e sim um cortono com um pequeno quadrado no canto superior, pois ele é a representação direta desse plano.

• 🔵 Linha azul → Plano Coronal

  • O plano Coronal mostra o bloco (corpo) em cortes e camadas frontais , como se olhássemos o paciente de frente.

  • As linhas azuis representam o local onde está sendo realizado o corte coronal. Como nos demais, quando a linha não aparece, significa que estamos vendo a representação direta do próprio plano de corte.

• 🟠 Linha laranja → Plano Sagital

  • Mostra: cortes laterais, dividindo corpo em direito e esquerdo.

  • Representa o corte “de lado”, em perfil

  • Nos outros planos, a linha laranja indica a posição do corte sagital; no próprio corte sagital, a linha não aparece, pois estamos vendo o plano diretamente.

Dica: ao analisar o anel, a raiz e a valva aórtica (ou qualquer outro órgão ou estrutura), procure sempre manter o padrão de cores e planos. Por exemplo: se estivermos estudando o anel aórtico virtual, mantenha o corte transversal representado pelo roxo, e assim sucessivamente para os demais planos. Por sua vez, se for analisar a artéria femoral, tente fazer o mesmo, cortando trasnversalmente o vaso com as linhas roxas.

Seguir esse padrão ajuda a manter a orientação correta para as mais diferentes estruturas e evita que o operador se perca durante a análise.

b. Após selecionar o MPR, aplique a janela óssea (bone).

• A configuração de janela óssea em uma tomografia computadorizada melhora a visualização de tecidos densos, como o osso e o cálcio (presentes da valva e aorta), fazendo com que as calcificações pareçam brancas e detalhadas.

• Essa janela faz com que os tecidos moles pareçam desbotados,e o contraste na aorta menos "denso" ou intenso. Devemos lembrar que a idéia é ver contraste entre os tecidos e o cálcio presente na região, e não somente a aorta contrastada

  • O uso de contraste tem a capacidade de dar destaque a vasos sanguíneos, mas pode obscurecer as calcificações, fazendo com que pareçam mais semelhantes em densidade.

• Portanto, as janelas ósseas ajudam a diferenciar o que é contraste vs. cálcio vs. Tecidos, o que é ótimo para realização das medidas e delimitação do grau de calcificação.

Aspecto da AngioTc sem aplicação da Janela óssea. Notem como o contraste aparece com maior destaque (mais intenso) dentro do vaso. Com relação as linhas de cortes (roxa, laranja e azul), elas são opcionais e podem ser retiradas quando o cirurgiao desejar.

Angiotc com aplicação da janela óssea. As setas brancas mostram o local de seleção dessa janela no programa Horos. Notem como o contraste ficou menos destacado, sendo possível notar agora pontos de calcificação nos folhetos (setas amarelas). A intensidade e o padrão de calcificação são importantes para avaliar o risco de embolização da prótese (quando se há pouco cálcio, temos menor ancoragem) ou de ruptura do anel (quando há calcificação itensa, especialmente em valvas bicúspides).

Passo 3. Coaxialização

a. Definição:

• O prefixo “co-” vem do latim e significa “junto, em comum, ao mesmo tempo”; enquanto que Axial é aquilo que está relacionado a esse eixo (linha imaginária que serve de referência para orientação).

• Dessa forma, Coaxialização é o processo de alinhar os diferentes planos de corte da tomografia (corte transversal, sagital e coronal ) de modo que fiquem no mesmo eixo do anel aórtico virtual e estruturas da raiz.

b. Por qual motivo coaxilizar?

• A coaxialização ajusta os cortes da tomografia para que fiquem orientados conforme o eixo anatômico de interesse (Anel valvar aórtico virtual, seio coronário, Junção sino-tubular, Aorta, etc.), garantindo medidas corretas e imagens não distorcidas.

• Analogia didática:

  • Imagine que você tem três câmeras filmando um objeto (uma em cima, outra de frente e outra de lado).

  • Se cada câmera estiver um pouco torta, a imagem final fica distorcida, dando a ilusão de um objeto ter um dimensão falsa (sabe quando a foto é retirada de baixo para cima, e temos a perspectiva que o objetivo é maior do que de fato ele é).

  • Mas quando você ajusta todas as câmeras para apontarem exatamente para o centro do objeto, elas ficam coaxiais, permitindo fotografias (cortes tomográficos) numa perspectiva exata do objetivo, minimizando distorções

  • Na tomografia, isso garante que o operador está avaliando a válvula aórtica com a melhor orientação possível, sem inclinações que poderiam gerar erro de medida.

c. Como fazer a coaxialização:

• Colocar o corte transversal (roxo no OsiriX) no plano do anel virtual (base dos três folhetos da valva aórtica)

• Alinhar o corte sagital (amarelo) e o coronal (azul) no mesmo eixo da via de saída e raiz da aorta.

• Depois faça o ajuste fino - o objetivo é fazer com que os três folhetos desapareçam ao mesmo tempo no corte trasnversal (veja o vídeo abaixo para dar mais luz a este passo):

  • No corte transversal, leve o eixo de corte até o folheto não coronariano.

  • Desça até o folheto sumir.

  • Faça o alinhamento dos outros eixos para encontrar a base do seio coronariano esquerdo e não-coronariano (veja o vídeo! só explicando com palavras, é complicado).

• Conceito dessa etapa: devemos tentar “cortar” o anel vitrual, válvula aórtica e raiz da aorta, perfeitamente transversal (como se estivesse cortando uma cenoura perpendicular ao seu eixo longitudinal).

• Se não coaxializarmos corretamente, o corte fica oblíquo (imagine cortar a cenoura com a faca ou a cenoura inclinada)- o anel parece mais oval e com as medidas inadequadas. Isso é um risco de erro nas medidas do anel aórtico, e consequentemente, no sizing da prótese.

Dica prática: no Horos (e em outros softwares), podemos modificar a posição e o eixo dessas linhas que citamos anteriormente. Assim, conseguimos ajustar a orientação dos cortes e planos, alinhando corretamente a raiz da aorta e o anel valvar — etapa essencial chamada de coaxialização. O objetivo é colocar esses planos no mesmo eixo da raiz e do anel aórtico. Assim, quando olhamos o corte transversal (plano roxo), ele estará perpendicular ao anel, permitindo medir com precisão perímetro, área e diâmetros.

Vídeo que demonstramos o processo de coaxialização: na primeita parte, professor Kleberth mostra o seu processo; Na segunda parte do vídeo, registrei no evento PCR valve Rio. Se estiver ruim de anatomia, leia o texto abaixo para entender o posicinamento de cada cúspide.

Por fim, para finalizar, vamos aproveitar o passo da coaxilização para revisar brevemente a anatomia tomográfica da raiz e valva aórtica. Nos outros passos, iremos aprofundando e observando outros detalhes da anatomia tomográfica, que difere um pouco da perspectiva da anatomia cirúrgica:

Fonte da imagem: referência 03.

Pontes anatômicos:

• Seio direito (RS) com cúspide direita (RC) voltada para frente → origem da artéria coronária direita (RCA).

• Seio esquerdo (LS) com cúspide esquerda (LC) voltada para a esquerda → origem da artéria coronária esquerda (LCA).

• Seio não coronariano (NS) e cúspide não coronariana (NC) voltados para o septo interatrial (AS).

• Setas (a,b) → mostram as comissuras entre as cúspides.

• (e) → mostra o anel aórtico (ponto basal de inserção das cúspides) e a junção sinotubular (STJ).

Outras estruturas visíveis:

• Via de saída do ventrículo direito (RVOT), ventrículo direito (RV), átrio direito (RA), átrio esquerdo (LA), ventrículo esquerdo (LV), aorta ascendente (AA) e artéria pulmonar principal (MPA).

  
  

Em resumo:

• Aplique a reconstrução multiplanar (MPR) e a janela de osso para analisar a fase arterial sincronizada da Angiotc

• Realize a coaxialização na região do anel valvar aórtico virtual (veremos mais detalhes na próxima postagem)

• Entenda a anatomia tomográfica da raiz da aorta (também iremos aprofundar no decorrer da análise)

  
  

  Após esses passos, vamos seguir o nosso roteiro no próximo artigo.

Referências: 1.Blanke P, Weir-McCall JR, Achenbach S, et al. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):1-24. doi:10.1016/j.jcmg.2018.12.003

2.Nishida K, Yokoi Y, Yamada A, Takaya N, Yamagiwa K, Kawada S, Mori K, Manabe S, Kanda E, Fujioka T, Kishino M, Tateishi U (2020) Optimal phase analysis of electrocardiogram-gated computed tomography angiography in patients with Stanford type A acute aortic dissection. Euro J Radiol Open 7:100289

3.Toggweiler S, Loretz L, Wolfrum M, Buhmann R, Fornaro J, Bossard M, Attinger-Toller A, Cuculi F, Roos J, Leipsic JA, Moccetti F. Relevance of Motion Artifacts in Planning Computed Tomography on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Struct Heart. 2023 Aug 3;7(6):100214. doi: 10.1016/j.shj.2023.100214. PMID: 38046862; PMCID: PMC10692358.

4.Imaging diagnosis of aortic stenosis Mittal, T.K. et al. Clinical Radiology, Volume 76, Issue 1, 3 - 14