Correção Extra-Anatômica na Coarctação e Arco Aórtico: indicações e técnica

No vídeo acima, são apresentados os aspectos tomográficos, artigos de referência e imagens da técnica operatória.

Imagine um paciente de 31 anos que, no primeiro ano de vida, foi submetido a uma correção cirúrgica de coarctação complexa da aorta. Ao longo do tempo, evoluiu com recoarctação e falha no tratamento transcateter para aliviar a obstrução.

No momento da avaliação ambulatorial, apresentava hipertensão resistente à terapia medicamentosa otimizada e um gradiente de pressão sistólica superior a 20 mmHg entre os membros superiores e inferiores — achado que indica coarctação significativa. Angio-Tomografia da aorta revelava recoarctação complexa.

Diante desse cenário, Qual estratégia cirúrgica poderia ser indicada para este caso?

Resposta: Correção extra-anatômica dobstrução da aorta (Recoarctação).

Percebe como essa estratégia pode ser interessante em alguns casos? Leia esta postagem para entender melhor a definição da técnica e suas principais indicações.

1) Definições:

O que é a Correção extra-anatômica:

• Desvia o fluxo com um tubo (usualmente Dacron) entre segmentos “distantes” da aorta, sem mexer diretamente no segmento vascular comprometido (como se fosse uma ponte de safena).

• O exemplo clássico é o bypass da aorta ascendente para a descendente (A-D) passando pelo pericárdio posterior via esternotomia mediana.

• Essa estratégia permite tratar, em um único tempo, a coarctação e outras lesões cardíacas associadas (p. ex., valva aórtica, subaórtica) por uma via única, evitando dissecções em áreas aderidas e fragilizadas.

• Outr estratégia possível é o bypass entre a subclávia esquerda para a aorta descendente. Porém, nesse texto iremos revisar apenas a técnica de Derivação aorta ascendente para descendente.

O que seria uma coarctação complexa?

• O termo “coarctação complexa” costuma englobar casos com lesões associadas, recoarctações, hipoplasias extensas, calcificações intensas ou anatomias de difícil acesso/alto risco para uma correção anatômica direta. Nessas situações, não há consenso único de abordagem; o bypass A-D extra-anatômico é uma opção entre as estratégias cirúrgicas e híbridas.

2) Indicações - quando considerar a via extra-anatômica?

• Adultos com coarctação atípica do arco, recoarctação, calcificação importante do istmo/arco ou coarctação associada a outras cardiopatias que serão tratadas no mesmo ato (ex.: troca valvar aórtica, miomectomia, etc.).

  • Nessas situações, a correção anatômica direta pode ter maior morbimortalidade (sangramento, lesão de nervo laríngeo recorrente, paralisia frênica, quilotórax, infecção pulmonar, risco neurológico), e a via extra-anatômica simplifica e reduz risco do procedimento.

• Reoperações/recoarctações: o bypass A-D pelo pericárdio posterior é particularmente útil em reoperações, aliviando o gradiente e melhorando a hipertensão com bons resultados em médio/longo prazo.

• Observação

  • Pediatria: geralmente evita-se o enxerto A-D extra-anatômico em crianças por risco de tensão/“mismatch” do enxerto com o crescimento somático; reserva-se mais a adultos com coarctação complexa ou recorrente.

3) Técnica cirúrgica

• Acesso/CEC: esternotomia mediana; CEC com canulação alta na aorta ascendente e bicaval. A CEC descomprime o coração e melhora a exposição da aorta descendente, especialmente em adultos. Considerar a canular as duas cavas para facilitar a mobilização e drenagem venosa.

Descrição técnica: o artigo do professor Said (referência 03) demonstra os principais aspectos técnicos. Acima, segue algumas imagens da publicação com as etapas do procedimento (pericardiotomia posterior, clampeamento lateral da aorta descendente, anastomose do tubo de Dacron na aorta descendente, Aspecto final do procedimento).

• Trajeto do enxerto: o tubo (geralmente Dacron) passa pelo pericárdio posterior em direção à aorta torácica descendente (anastomose distal acima do diafragma). Variações de trajeto podem contornar estruturas (sobre artéria pulmonar, lateral ao VE; ou lateral ao AD e sobre a VCI), conforme anatomia/aderências.

Fonte da imagem: referência.

• Resultados esperados do procedimento:

  
  

  • queda sustentada do gradiente e da PA sistólica (médias de ~153→123 mmHg)

  • Redução do número de anti-hipertensivos no pós-operatório;

  
  

Referências:

1. LISBOA, L. A. F.; ABREU FILHO, C. A. C.; DALLAN, L. A. O.; ROCHITTE, C. E.; SOUZA, J. M.; OLIVEIRA, S. A. Tratamento cirúrgico da coarctação do arco aórtico em adulto: avaliação clínica e angiográfica tardia da técnica extra-anatômica. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 16, n. 3, p. 187-194, 2001.

2. SAID, S. M.; DEARANI, J. A.; BURKHART, H. M.; SCHAFF, H. V. Pericardial ascending–descending aortic bypass for complex aortic coarctation: outcomes of 80 patients. The Annals of Thoracic Surgery, v. 97, p. 2041-2048, 2014.

3. SAID, S. M.; DEARANI, J. A.; SCHAFF, H. V. Extra-anatomic bypass graft for recurrent aortic arch obstruction: surgical technique and Mayo Clinic experience. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, v. 17, p. 261-270, 2012.