Como Avaliar Estenose Aórtica com Critérios Discordantes? Conceitos e fluxograma atualizado.

Fluxograma da nova Diretriz ESC 2025 — após ler a postagem, revise por aqui.  Sempre que houver um caso de estenose aórtica importante com critérios discordantes, basta abrir esta postagem para revisar os conceitos e seguir este fluxo de avaliação.

1. Definição Tradicional da Estenose Aórtica

A estenose aórtica grave é classificada com base nos seguintes critérios ecocardiográficos:

• Gradiente médio (MG) ≥ 40 mmHg;

  • Quanto maior a estenose, maior o gradiente. O ponto de corte para a estenose aórtica grave é 4m mmHg,

• Velocidade pico transvalvar (Vpeak) ≥ 4 m/s;

  • Quanto maior a estenose, maior é a valocidade do fluxo de sangue que passa através da valva aórtica. O ponto de corte aqui é  ≥ 4 metros por segundo;

• Área valvar aórtica (AVA) < 1 cm² (ou ≤ 0,6 cm²/m²);

  • A área valvar é outro parâmetro importante, com ponto de corte < 1cm² para a gente considerar importante. Para o leitor menos experiente, apenas saiba que algumas dessas variáveis são usadas em outros contextos com outros pontos de corte (ex: estenose mitral). Para os mais experientes, não custa nada revisar.

Quando há os critérios acima, não tem discussão. Não importa a fração de ejeção (FE) ou padrão de fluxo (revisaremos esse conceito de maneira didática), estamos diante de um caso de Estenose aórtica Grave, e devemos proceder com a conduta mais adequada para tal caso.

Porém, até 30% dos pacientes apresentam discordância dos critérios diagnóstico acima citados, especialmente entre área valvar e o gradiente médio, tornando necessário um diagnóstico mais aprofundado e o uso de outras varíaveis. Neste resumo, vamos revisar conceitos e padrões de estenose aórtica, sempre com um visão prática.

2. Causas da Discordância entre a área valvar-gradiente médio (AVA-MG):

A discordância entre a área valvar e o gradiente pode ocorrer por diversos motivos, incluindo:

• Erros de medição: subestimação do volume sistólico ou erro na medida do trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT). 

  • Daí a importância de um ecocardiografista experiente em casos mais desafiadores. 

• Estados de baixo fluxo: a presença de baixo volume sistólico indexado (SVi < 35 mL/m²), pode reduzir artificialmente o gradiente, mesmo na presença de EAo grave. 

Aqui, vale a pena comentar um pouco mais sobre o Papel do Volume Sistólico na Estenose Aórtica de Baixo Gradiente

• O volume sistólico (VS) representa a quantidade de sangue ejetada pelo ventrículo esquerdo a cada batimento cardíaco. Quando esse valor é dividido pela área de superfície corporal (ASC), obtemos o volume sistólico indexado (SVi), que avalia o fluxo sanguíneo de maneira ajustada ao tamanho do paciente.

• Na estenose aórtica de baixo gradiente, o gradiente médio transvalvar pode estar abaixo de 40 mmHg, apesar de uma área valvar aórtica (AVA) < 1 cm², o que gera incerteza sobre a real gravidade da estenose. Essa discordância pode ser explicada por um baixo fluxo sistólico, reduzindo a pressão exercida sobre a valva aórtica e, consequentemente, o gradiente medido.

3.Como o Volume Sistólico Ajuda no Diagnóstico?

1. Classificação do Fluxo: O SVi é essencial para categorizar o padrão de fluxo da estenose aórtica:

   • Baixo fluxo: SVi < 35 mL/m²

   • Fluxo normal: SVi ≥ 35 mL/m²

2. Diferenciação entre Estenose Aórtica Grave e Pseudograve:

   • Se o paciente tem baixo fluxo e baixo gradiente, pode ser difícil saber se a EAo é realmente grave ou se o gradiente está reduzido apenas pelo fluxo inadequado.

   • O eco de estresse com dobutamina pode ajudar a avaliar a reserva de fluxo. Se houver aumento ≥ 20% no VS e o gradiente subir para ≥ 40 mmHg mantendo AVA < 1 cm², confirma-se EAo grave verdadeira.

   • Se, com o aumento do VS, a AVA sobe acima de 1 cm², trata-se de EAo pseudograve, e a substituição valvar pode não ser necessária.

3. Escore de Cálcio na Tomografia:

   • Em casos duvidosos, um escore de cálcio alto (≥ 2000 AU em homens e ≥ 1200 AU em mulheres) reforça o diagnóstico de EAo grave verdadeira.

     1. Exame com alta sensibilidade e especificidade (~85%).

     2. Limiar mais alto (homens > 3000 UA, mulheres > 1600 UA) aumenta a especificidade. 

     3. Por outro lado, valores < 1600 UA em homens e < 800 UA em mulheres tornam improvável a presença de EAo grave.

4.Causas de Baixo Fluxo sistólico na Estenose Aórtica de Baixo Gradiente

• Disfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo (HFrEF – FEVE < 40%)

  • Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF) pode comprometer a força contrátil do ventrículo esquerdo, reduzindo o volume de ejeção e, consequentemente, o gradiente transvalvar.

  • Nestes casos, a ecocardiografia de estresse com dobutamina (DSE) é essencial para avaliar a reserva de fluxo e diferenciar EAo grave verdadeira de EAo pseudograve.➡ Dica diagnóstica: Se com dobutamina o VSind aumenta ≥ 20% e o gradiente médio sobe para ≥ 40 mmHg mantendo AVA < 1 cm², confirma-se EAo grave verdadeira.

•  Disfunção Diastólica e Hipertrofia Ventricular (HFpEF – FEVE ≥ 50%)

  • Muitos pacientes com hipertrofia ventricular concêntrica (HVC) desenvolvem rigidez miocárdica, comprometendo o enchimento ventricular e reduzindo o volume sistólico.

  • Esse fenômeno ocorre frequentemente em pacientes com hipertensão arterial crônica, cardiomiopatia infiltrativa (amiloidose).

  • Mesmo com fração de ejeção preservada, a capacidade de ejeção efetiva pode estar reduzida, levando ao baixo fluxo paradoxal na EAo grave.

  • ➡ Dica diagnóstica: Nestes casos, a tomografia com escore de cálcio da valva aórtica é útil para confirmar a gravidade da estenose.

5. Padrões de Fluxo-Gradiente e Estratégias Diagnósticas

Os pacientes com EAo podem ser classificados em diferentes padrões de fluxo e gradiente. 

Do ponto de vista didático, lembre-se e veja no laudo do ECO essas 04  informações principais:

• SVi:

  • Se o SVi for <35, pense em baixo fluxo, se  ≥ 35, fluxo normal . 

• Gradiente médio

  • Se o gradiente for <40, pense em baixo gradiente, se  ≥ 40, gradiente elevado!

• FE

  • E a FE, vai te ajudar a refletir no padrão de fluxo baixo, que pode ser por queda da função sistólica (FE reduzida) ou diastólica (FE normal).

• Área valvar (AVA) 

  • Quanto a área valva, pense sempre que ela deverá estar ≤ 1 cm² para a gente definir a estenose como grave. Se estiver acima disso, pode ser, como veremos adiante uma falsa EAo ou um padrão descordante.

    
    

Abaixo, segue 6 possibilidades de padrões e resultados:

A. EAo Grave de Baixo Fluxo e Baixo Gradiente com fração de ejeção preservada ("Paradoxal")

• Gradiente médio < 40 mmHg, SVi ≤ 35 mL/m², fração de ejeção ≥ 50%

• Motivo do termo "paradoxal"

  • Em pacientes com FEVE normal e estenose aórtica grave, o esperado seria um SVi normal e gradiente alto (≥40 mmHg). No entanto, em alguns pacientes, de maneira incoerente,contraditória (ou seja, paradoxal), o SVi e gradiente médio é baixo, apesar de a válvula estar severamente estenosada e a FE normal.

• Frequentemente associada a hipertrofia ventricular concêntrica e disfunção diastólica.

• Confirmado por: Tomografia com escore de cálcio da valva aórtica.

B. EAo Grave de Baixo Fluxo e Baixo Gradiente Clássico com fração de ejeção reduzida (Com Reserva de Fluxo)

• Gradiente médio < 40 mmHg, SVi ≤ 35 mL/m², fração de ejeção < 50%

• Dobutamina Stress Echo (DSE): Se houver aumento do fluxo ≥ 20% e MG subir para ≥ 40 mmHg, confirma-se EAo grave.

• Confirmado por: DSE positivo (MG sobe, AVA continua < 1 cm², se subir acima disso, é uma falsa estenose importante).

C. EAo Grave de Baixo Fluxo e Baixo Gradiente com fração de ejeção reduzida (Sem Reserva de Fluxo)

• Fraçāo de ejeção reduzida (< 40%), mas sem aumento significativo do fluxo e gradiente com dobutamina.

• DSE inconclusivo, pois ainda restará a dúvida se o gradiente não se elevou por falta de fluxo. Nesses casos, temos que recorrere mais vez a tomografia.

• Confirmado por: Escore de cálcio da valva aórtica na tomografia: ≥ 2000 Agatston em homens ou ≥ 1200 em mulheres indica EAo grave.

D. EAo "Pseudograve"

• O prefixo pseudo, revela que essa estenose não é importante, é falsa!

• Isso ocorre quando o DSE mostra aumento de fluxo ≥ 20% e a área valvar sobe acima de 1 cm². Indica que a valva não é realmente estenosada de maneira importante.

• Devemos lembrar que quando o fluxo através da valva é baixo, ela pouco “dilata” na sístole, tornando a área baixa, podendo falsear o exame.

• A conduta aqui é ser mais conservador, e não indicar intervenção de imediato.

E. EAo Grave de Fluxo Normal e Baixo Gradiente com fração de ejeção preservada

• Gradiente médio < 40 mmHg, AVA ≤ 1 cm², fração de ejeção ≥ 50% mas fluxo normal (SVi > 35 mL/m²) .

• Neste caso, há um discondância entre o fluxo (normal) e 0 gradiente (baixo, que em tese, deveria ser alta já que a FE é normal). Confirmado por: Escore de cálcio elevado na tomografia.

F. EAo de alto gradiente discordante

• Gradiente médio ≥ 40 mmHg, AVA > 1 cm²).

• Pacientes com EAo de fluxo normal e baixo gradiente discordante geralmente apresentam estenose moderada.

  
  

6. Ferramentas Diagnósticas Importantes

A. Ecocardiografia de Estresse com Dobutamina (DSE)

• Indicação: Diferenciar EAo grave verdadeira de EAo pseudograve em pacientes com fração de ejeção reduzida.

• Resultados possíveis:

  • EAo Grave Verdadeira: MG sobe ≥ 40 mmHg, AVA continua < 1 cm².

  • EAo Pseudograve: AVA aumenta > 1 cm² com fluxo aumentado.

B. Escore de Cálcio da Valva Aórtica (Tomografia Computadorizada)

• Útil quando o DSE é inconclusivo ou em pacientes com fração de ejeção preservada e baixo fluxo.

• Valores de corte para EAo grave:

  • ≥ 2000 AU em homens.

  • ≥ 1200 AU em mulheres.

7. Implicações Clínicas

• A correta classificação da gravidade da EAo é essencial para decidir sobre a troca valvar aórtica (TAVI ou cirurgia).

• A imagem multimodal (eco-Doppler, DSE, tomografia) é frequentemente necessária para um diagnóstico definitivo.

Conclusão

A discordância entre AVA e MG pode ser causada por erros de medição, baixo fluxo sistólico ou fatores anatômicos. Para confirmar a EAo grave verdadeira, são utilizadas estratégias diagnósticas combinadas, incluindo:

• Ecocardiografia com dobutamina, quando a fração de ejeção está reduzida.

• Escore de cálcio na tomografia, para pacientes com dúvidas diagnósticas.

Isso assegura que os pacientes certos recebam a substituição valvar aórtica, evitando procedimentos desnecessários.

Agora que você revisou os conceitos e padrões da estenose aórtica, volte ao fluxograma da diretriz no início da postagem e adote a conduta mais assertiva para o caso que você eventualmente encontrou na sua prática clínica.

Referência:

Fabien Praz, Michael A Borger, Jonas Lanz, Mateo Marin-Cuartas, Ana Abreu, Marianna Adamo, Nina Ajmone Marsan, Fabio Barili, Nikolaos Bonaros, Bernard Cosyns, Ruggero De Paulis, Habib Gamra, Marjan Jahangiri, Anders Jeppsson, Robert J M Klautz, Benoit Mores, Esther Pérez-David, Janine Pöss, Bernard D Prendergast, Bianca Rocca, Xavier Rossello, Mikio Suzuki, Holger Thiele, Christophe Michel Tribouilloy, Wojtek Wojakowski, ESC/EACTS Scientific Document Group , 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 46, Issue 44, 21 November 2025, Pages 4635–4736, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194