Avaliação tomográfica para TAVI: Altura das coronárias, Seios de valsalva e VTC - o risco de obstrução coronariana.

Olá, caro leitor. Vamos seguir a nossa análise da tomografia no protocolo TAVI, sempre alinhando os achados.

Nos passos anteriores, na análise tomográfica qualitativa (valva e padrão de calcificação) e quantitativa anel aórtico (sizing), reforçamos a importância dessa etapa para a seleção do número da prótese transcateter. Agora, na análise tomográfica da altura das coronárias, do seios de valsalva e da junção sinotubular, iremos premeditar e refletir sobre o risco de oclusão dos óstios das coronarianas. Isso englobará os passos 06 e 07 do nosso roteiro (revise ele completo abaixo).

Como cirurgiões, sabemos que quanto mais baixa for a coronária e quanto menor e mais estreita for a raiz da aorta ( anel seios de valvasava e junção sinotubular), maior será a dificuldade. Muitas vezes precisamos abrir mais a aorta para visualizar melhor a valva e o anel, considerar ampliar o anel aórtico e ter muito cuidado para que a prótese — ou seus pilares — não obstrua o óstio das coronárias.

Na TAVI, o dilema é semelhante. Se a coronária for baixa e os seios forem estreitos e rasos, o risco da prótese transcateter obstruir a coronária aumenta. Somado a isso, temos ainda o comportamento dos folhetos da valva aórtica: na cirurgia, retiramos eles. Já na TAVI, eles são empurrados contra o anel e o seio. Se forem muito compridos, volumosos ou muito calcificados, mesmo com coronárias altas, podem ser deslocados e acabar ocluindo os óstios.

Na tabela acima podemos notar que o grupo de pacientes (60 casos) com obstrução coronariana (primeira coluna) tiveram todas as medidas tomográficas da raiz da aorta estatisticamente menores em relação ao grupo que não teve nada de obstrução. No momento, fique tranquilo quanto a essas medidas, só grave o conceito de que quanto menor as medidas da raiz da aórta, maior o risco de obstrução.

A Imagem acima mostra as medidas da raiz da aórta que podem ajudar avaliar o risco de obstrução coronariana. Vamos mostrar nesse artigo como avaliar as mediadas mais simples e importantes na tomografia e como interpretá-las.

As seguintes variáveis da Angiotc serão analisadas e iremos aprofundar:

1. Altura das coronárias;

2. Diâmetro dos seios de valsalva;

3. Diâmetro da junção Sinotubular (STJ);

4. Altura da STJ;

5. VTC - virtual transcateter heart valve to coronary distance;

6. VTSTJ - virtual distance from the THV to the STJ.

Devemos avaliar essas medidas anatômicas pela tomografia para estimar o risco de obstrução coronariana antes do procedimento. De antemão, digo-lhes que na prática não são todas essas medidas avaliadas. Diria que as principais, que possuem pontos de corte e estudos mais robustos são as medidas Altura das coronárias, Diâmetro dos seios de valsalva e o VTC. Quando observamos que essas 3 medidas inicias estão alteradas, precisamos aprofundar a análise com outras variáveis.

E qual o objetivo final e importância da avaliação do risco de OC: se o risco de obstrução coronariana for muito alto, devemos considerar cirurgia concencional ou medidas proteção coronariana durante a TAVI.

Reveja o nosso roteiro completo abaixo para avaliação tomográfica e planejamento pré-TAVI. Caso queira revisar os passos anteriores clique nos ítens em destaque para acessar o conteúdo.

1. Identificação e avaliação da qualidade da angioTC protocolo TAVI

2. Ajuste de janela para osso (ww/wl osso) e aplicação da Reconstrução Multiplanar (MPR)

3. Coaxialização – alinhamento dos eixos tomográficos com o anel aórtico, no mesmo plano

4. Análise qualitativa - valva aórtica e Via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE)

5. Análise quantitativa - dimensionamento do Anel aórtico e VSVE

6. Análise quantitativa- Altura e relação com as coronárias 

7. Análise quantitativa- Seios de Valsalva, junção sinotubular e VTC.

8. Ângulações e projeções ideais para o implante

9. Acessos femorais – avaliação panorâmica (3D)

10. Acessos femorais – análise detalhada por reconstrução multiplanar (MPR)

Passo 6. Altura e relação com as coronárias.

Vídeo mostrando o processo de avaliação das coronárias: Professor Kleberth no comando.

• Durante o implante da válvula transcateter (TAVI), um dos maiores riscos imediatos e potencialmente fatal é a obstrução coronária (OC)— ou seja, o fechamento da origem das artérias coronárias pela própria prótese ou pelos folhetos (nativo ou da bioprótese, no caso de um valve-in-valve).

• A incidência de OC é rara, com a maioria dos registros colocando valores abixos de 1%.

• Usualmente a coronária mais acometida é a esquerda (78,3% de prevalência no estudo realizado por Khan e colaboradores).

Altura das coronárias: qual o ponto de corte de risco e a conduta?

Imagem retirada da referência 01, mostrando como realizar a medida da altura das coronárias. Acredito que o vídeo no começo deste assunto ajurá o leitor a aprender a fazer na prática essa medida.

Após realizar a medida da altura das coronárias, vamos refletir o que pode ser feito na prática:

• Altura < 10 mm → risco elevado de obstrução coronária (OC) - considere cirurgia, se possível.

  • Se a cirurgia não for uma opção, considerar proteger as coronárias com cateterização do óstio e Stent preparado para ser implando. Há outras estratégias, porém isso é tema pra outra postagem,

• Altura entre 10–12 mm → risco intermediário de OC.

  • Aqui, devemos avaliar o conjunto da obra, relacionando com outros fatores que aumentam o risco de OC, tais como: 1. o diâmetro do seio de Valsalva; 2. VTC (falaremos mais adiante); 3. se é um valva-in-valve; 4. o grau de calcificação e altura dos folhetos (quanto maior a calcificação e altura, maior o risco). Ou seja, se a coronária for baixa, ligue o alerta e aprofunde o estudo tomográfico.

• Altura > 12 mm → geralmente o risco de OC é baixo, tornando a TAVI segura quanto ao risco de OC.

Quais os dois mecanismos principais de OC:

Imagem tomográfica mostrando os dois mecanismos principais de OC: a oclusão direta do óstio e o sequestro do seio de valsava. Fonte da imagem: Referência 18

• Mecanismo 01:

  • Se a coronária nasce muito próxima ao anel aórtico — tipicamente < 10 mm —, há pouco espaço entre o óstio coronário e o folheto nativo calcificado -> o folheto pode ser deslocado para cima e “tampar” o óstio da coronária, impedindo o fluxo. Isso ocorre mais quando as coronárias são baixas e o seio de valsava estreito.

  • Esse é mecanismo mais comum, correspondendo a 92,1% dos casos na série de Khan et al (17).

• Mecanismo 02:

  • O segundo mecanismo envolve uma obstrução indireta, em que a cúspide também é deslocada, ocluindo a junção sinotubular (STJ), com consequente sequestro do seio. Esse mecanismo é menos frequente, ocorrente em 7,9% dos casos (17).

  • Mais a frente, veremos como as medidas do Seio e STJ podem ajudar a avaliar o risco de OC.

Há outros mecanismos descritos de OC, porém menos discutido, que vou chamar de Mecanismo adicionais: 1) Obstrução do óstio coronariano por efeito de massa — geralmente causada quando o folheto é muito volumoso e calcificado gerando compressão extrínseca. Outro efeito é a o cálcio do folheto gerar lesão no anel aórtico, hematoma local volumoso, promovendo compressão da coronária; 2) Embolização de cálcio para a coronária.

Passo 7. Seios de Valsalva (SOV), junção sinotubular e VTC:

Cortes tomográficos para analisar a junção sinotubular (altura e diâmetro) e seios de valsalva (1). Para analisar na tomografia, não tem muito segredo. Após avaliar o anel aórtico virtual (nosso passo 05), subimos o plano transversal até o plano dos seios, e avaliamos a distância do seio até a comissura (veja na imagem acima). Já para a junção sinotubular, subimos o plano transversal mais um pouco e tentamos deixá-lo o mais axial possível (lembrar do passo 03 - coaxialização).

Vídeo Mostrando na prática a medida dos seios e da Junção sinotubular. No nosso canal no Youtube temos outros vídeos práticos para você analisar a AngioTc protocolo TAVI.

Uma vez realizado as medidas do SOV e Junção sinotubular vamos refletir o que ela podem representar:

7.1 - Diâmetro dos seios de valsalva (SOV)

• SOV pequeno, reduz o “reservatório” para onde a cúspide deslocada pode ir após a expansão da TAVI, aumentando o risco de obstrução coronariana (OC).

• Em registro multicêntrico, pacientes com OC tinham SOV significativamente menores (≈28 mm) do que controles (≈32 mm);

• O Estudo clássico do professor Ribeiro (imagem abaixo), concluiu que seios < 30 mm aumentou de maneira significativa os casos de OC.

Portanto, se achou um seio estreito abaixo de 30 mm, fique ligado quanto ao risco de oclusão coronariana, especialmente se assocaido com coronárias baixas.

Publicação clássica do Professor Henrique Ribeiro, que mostrou que a maioria dos pacientes (67,9%) que apresentaram obstrução coronariana tinha tanto altura da LCA <12 mm quanto diâmetro dos SOV <30 mm, em comparação com 13,3% dos pacientes do grupo controle (p < 0.001) (16). Ou seja, não epenas altura das coronárias importa, os seios também tem sua relevância, especialmente se associado com altura baixa da coronária.

7.2 Diâmetro da Junção sinotubular:

• Quando pequeno, pode elevar o risco de complicação.

  • Devemos ter cuidado especial ao selecionar o tamanho do balão de pré e pós dilatação (discutimos sobre a seleção desse balão no passo 05, que leva em conta o diâmetro mínimo e derivado do anel aórtico virtual). Não devemos selecionar um balão com o diâmetro muito maior que a STJ, sob o risco de dissecção da aorta ou até mesmo a sua ruptura.

    • Em outras palavras, insufle nada muito maior que o tamanho da STJ.

7.3 - Altura da junção sinotubular (do plano do anel até a junção sinotubular):

Exemplo tomográfico de como realizar a medida da altura da junção sinotubular (STJ) (1).

• STJ baixa, especialmente quando associado a cúspides longas, favorece deslocamento “em tubo” contra o óstio ou ao nível da STJ (“sequestro de seio”).

• Esse é uma informação a mais, nem sempre discutida, mas que vale a pena ser analisada quando a altura da coronária é baixa (<12 mm) e o seio (especialmente o esquerdo) estreito (<30 mm).

• Não existe um número balístico na literatura que incremente este risco. Só temos que refletir que se a SJT é baixa e o seio estreito, especialmente se ele está muito próximo da altura das cúspides aórticas, maior será o risco de sequestro de seio/obstrução coronariana.

  
  

7.4 - VTC — Virtual Transcatheter valve-to-Coronary (em outras palavraas, distância da Prótese “virtual” ao óstio das coronárias)

• VTC é a distância entre o óstio coronariano e a posição final prevista dos folhetos bioprotéticos deslocados após a TAVI.

• Para calcular o VTC na tomografia, utiliza-se um cilindro virtual representando a prótese transcateter, e mede-se a distância horizontal entre esse cilindro e o óstio coronariano.

• É umas das métricas da tomografia mais específica para risco de OC, especialmente em valve-in-valve (ViV).

  •  VTC ≤4 mm identifica alto risco de obstrução; alguns trabalhos usam <3 mm como risco muito alto.

Na imagem acima podemos notar como é feito o VTC. Basicamente tentamos replicar o diâmetro da prótese selecionada dentro do seio coronário e raiz da aorta, e observar a distância até a coronária.

Nessa imagem (18) podemos ver o poder do VTC no intuito de premeditar a OC após a TAVI. Os círculos azuis representa a prótese transcateter virtual na TC. Para desenhar o diâmetro do círculo será o tamanho da prótese. no nível dos óstios (daí a importância de conhecer as dimensões da prótese que será usada. Os círculos vermelhos indicam a raiz aórtica nativa. Notem como podemos prever o comportamento da prótese dentro da raiz da aórta. Na obstrução coronariana direta (mecanismo 01, imagem superior), a obstrução ocorre ao nível da altura da coronária. Na obstrução indireta (mecanismo 02 - o sequestro do seio, imagem inferior), a obstrução ocorre ao nível da junção sino-tubular. Para prever esse tipo de OC, podemos lançar de outra medida: o VTSTJ (virtual distance from the valve to the STJ - em outras palavras é o VTC ao nível da STJ).

Imagem mostrando a medida do VTC e do VTSTJ. Aqui podemos observar essa relação de maneira mais didática. Note que se a distância da prótese para a coronária é estreita, o risco de obstrução é maior. No caso da prótese Auto-expansível (a mais alta da imagem), podemos realizar o VTSTJ.

Imagem mostrando a altura das coronárias versus altura das cúspides, e o VTSTJ. Essa medidas são um pouco mais complexas de fazer. E são necessárias em procedimentos mais complexos e software mais avançado. Leia a dica abaixo!

#Dica prática: Após selecionar o tamanho da prótese que será usada (Se não sabe selecionar, reveja o passo 5.1.2 clicando aqui), e realizar as medidas da raiz (altura das coronárias, SOV e STJ), se o risco de obstrução coronariana for alto (altura das coronarias baixas e seio estreito) conheça o desenho e estrutura da prótese. Isso será importante para realizar o VTC e VTSTJ, já que, para avaliar virtualmente o diâmetro da prótese dentro da raiz aórtica, precisamos conhecer o seus diâmetros.

• Na real, Se tiver um caso desafiador e for precisar realizar medidas tomográficas mais elaboradas e estratégias alternativas, peça ajuda a alguém mais experiente (cirurgião do grupo com maior n., proctor ou radiologista de confiança) e a empresa que irá fornecer a prótese . As empresas, ao realizaren o report (relatório com as medidas) usam um Software bastante avançado (e caro) chamado 3mensio, que é capaz de nos ajudar a realizar medidas mais elaboradas.

• Assim como nos exames de imagem de um pré-operatório de cirurgia cardíaca (um ecocardiograma ou cineangiocoronariografia, por exemplo), a AngioTC protocolo TAVI não é necessário a gente fazê-a por completo sozinhos. Algumas vezes devemos orientar o operador a realizar e mostrar as informações que desejamos. O mesmo vale para algumas medidas tomográficas, como o VTC e VTSTJ, volume de cálcio nos folhetos, etc. Em resumo, ná dúvida, discuta com os mais experientes e solicite informações a mais nos relatórios.

As imagens acima pertencem a figura 03 da excelente publicação do professor Vinayak N. Bapat (Cirurgião cardiovascular) e colaboradores (19). Notem que o tamanho da prótese (sua numeração) corresponde ao inflow diameter (diâmetro da porção inferior). Nas próteses "baixas" (as BE, como a Sapien, Myval e Safesyn) o número da prótese e seu frame é mais ou menos uniforme em toda a sua altura. Porém isso não ocorre nas próteses "altas", usualmente as AE, como a linha Evolut da Medtronic), que pode variar em diâmetro conforme a sua altura. Notem que na tabela acima, o professor Bapat topografa a altura e seu diâmetro conforme cada "Node"(local de encontro dos diamantes do stent da prótese). Para esses casos e análises mais desafiadora, seja humilde e peça ajuda para a empresa ou alguém mais experiente para ajudar a realizar o VTC, VTSTJ e bolar a estratégia de intervenção mais adequada. Apenas saiba que desenho da prótese pode ser importante em alguns casos.

Imagens didáticas da prótese Evolut-PRO. Notem como o diâmetro dessa prótese varia conforme a sua altura e tamanho, tornando sua projeção na raiz da aorta mais intricada. Se precisar, pela pra Medtronic realizar o VTC e VTSTJ, especialmente nos casos de valve-in-valve ou TAVI-in-TAVI (esse tipo de procedimento é desafiador é merece um capítulo a parte. Aqui, bastea saber que essas variáveis existem e pode te ajudar em casos desafiadores.

• Vamos discutir um caso desafiador para a gente refletir esses conceitos na prática:

  • Mulher (usualmente de anatomia menor), 81 anos, portadora de estenose aórtica grave. Veja no relatório abaixo da AngioTc que a coronária esquerda é um pouco baixa (11.2 mm, porém acima de 10 mm) e o diâmetros (em vermelho) dos Seios de valsava são bem estreitos (média de 25.3mm, bem abaixo dos 30 mm). Já ligamos o alerta aqui!

SOV bem estreitos. Isso que chamou mais atenção neste caso.

• Com relação a prótese, a que foi liberada pelo convênio foi a Evolut. Notem abaixo que o perímetro do anel aórtico virtual foi de 64.3 e a área do anel 321.5 mm2 (considerada pequena! Lembrem do ponto de corte de <430 mm2 de área do estudo SMART). Em tese, levando em consideração a área do anel virtual pequena, talvez a prótese AE Evolut, seja melhor no que cerne a hemodinâmica e gradientes.

Parte do Relatório com as medidas do anel aórtico virtual.

Tabela das numerações da prótese Evolut. Notem que o relatório da empresa já coloca todas as medidas da Angiotc tabeladas. Assim sendo, notamos que para um perímetro de 64.3 mm, a prótese ideal seria a número26 mm.

• Dessa forma, após selecionar a prótese, e o oversizing desejado (para próteses AE usualmenteem torno de 20%), observe se o seu desenho se encaixa na anatomia e recomendações do fabricante.

• Neste caso, a coronária esquerda baixa somado aos seios pequenos pode gerar risco de obstrução coronariana com uma prótese 26 e seu oversizing de 27%. Para somar, o VTC calculado foi menor que 4 mm para a coronária esquerda, selando o elevado risco de obstrução.

• Uma estratégia, se optarmos por usar esse modelo de prótese é selecionar com um número menor, a 23, possuindo a vantagem de menor risco de obstrução coronária. Porém, a ⁠desvantagem seria o maior risco de embolia e leak paravalvar, já que o oversizing é de apenas 12% (no passo 5 falamos sobre o conceito de oversizing para prótese AE).

• Além disso, a paciente tinha pouco cálcio nos folhetos, aumentando o risco de embolia. Aqui temos a verdadeira escolha de Sofia.

• Refletimos sobre mudar o modelo prótese, selecionando uma BE. Mas, provavelmente, isso traria gradientes maiores e um risco de deterioração precoce, como descrito no estudo SMART. Além disso, há estudos mostrando maior risco de ruptura aguda do anel aórtico com as BE. Essa estratégia foi declinada.

• Quanto a cirurgia convencional, isso não era cogitado, pois a paciente tinha 81 anos e era alto risco cirúrgico.

• Dessa forma, observando o modelo da prótese e as particularidades do caso, a estratégia feita pelo time, liderado pelo Professor Kleberth Tenório, foi:

  • Colocar a prótese Evolut número 26 mesmo, porém com um implante propositalmente mais baixo da prótese em relação ao anel aórtico, o que traria a saia da prótese (13 mm de altura) e seu menor diâmetro (sua cintura), para um plano inferior aos óstios coronarianos. Isso aumentaria o risco de Bloqueio AV, por compressão do sistema de condução, mas é a vida. Melhor do que fechar a coronária.

    

  • Um alinhamento comissural rigoroso, já que esse modelo tem postes e altura maior (veja na imagem acima);

  • Proteção da coronária com cateterização do óstio esquerdo e stent preparado.

  • Injeção de contraste na raiz da aorta no pré-balonamento para avaliar o fluxo coronariano com o balão inflado, mimetizando a prótese.

  • Abertura da prótese AE até o ponto de haver fluxo através da valva, e avaliação da hemodinâmica e fluxo coronariano pelo ECO TE e Angiografia.

  • Quanto ao resultado: Graças a Deus, essa estratégia deu certo, o caso trasncorreu sem nenhuma complicação. Infelizmente, para alguns pacientes, o risco existe independente da estratégia escolhida.

Poderiamos ter avaliado outras variáveis? Sim! Aqui descrevo duas variáveis interessantes, descritas por Khan JM, et al (17). Como já dito, algumas medidas pode ser difícil de realizar no Horos ou Osirix, mas podemos solicitar a empresa que faça e envie no relatório.

• Altura das cúspides maior que a das coronárias.

  • 

    Quando a altura dos folhetos é superior aos óstios coronárianos = maior risco de OC. (17)

• Volume de cálcio nos folhetos (não o escore Agatston)

  • 

    Imagem mostrando além do VTC (notem em azul é a projeção da Sapien 3 na raiz da aorta), o volume de cálcio nos folhetos. Volume de cálcio do folheto culpado > 600 mm3 aumenta o risco de obstrução coronariana.

    
    

Baseado nos achados de Khan et al, Arévalos V, Spione F, Vela P, et al. (20) elaboraram o fluxograma acima, Notem que as variáveis de maior impacto são 1. altura das coronárias e sua relação com a altura das cúspides; 2. VTC e 3, Volume de cálcio no folheto.

Em resumo:

• Altura das coronárias - medida fácil de realizar na AngioTc

  • < 12 mm - risco de OC

  • <10 mm - muito alto risco ;

• Diâmetro dos seios de valsalva - medida fácil de realizar;

  • < 30 mm - risco de OC.

• Diâmetro da junção Sinotubular (STJ) - fácil realizar.

  • Se estreiro, não selecione o balão maior que essa medida e cuidado com as coronárias.

• Altura da STJ - fácil realizar;

  • Tente relacionar com a altura dos folhetos coronarianos.

• VTC - virtual transcateter heart valve to coronary distance -  medida mais complexa. Na dúvida, peça ajuda Tenha esse dado especialmente nos casos mais complexos;

  • <4 mm - alto risco de OC

• VTSTJ - virtual distance from the THV to the STJ - medida mais complexa;

  • Usada para casos mais complexos.

• Volume do folheto relacionado a coronária > 600 mm3, se presente outras variáveis de risco (altura<12 mm ou VTC <=4 mm) = alto risco de OC.

• Váriáveis clínicas de alto risco - sexo feminino; Valve-in-valve.

  
  

No próximo passo, iremos avaliar Ângulações e projeções ideais para o implante, fundamental para o implante!

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2.Nishida K, Yokoi Y, Yamada A, Takaya N, Yamagiwa K, Kawada S, Mori K, Manabe S, Kanda E, Fujioka T, Kishino M, Tateishi U (2020) Optimal phase analysis of electrocardiogram-gated computed tomography angiography in patients with Stanford type A acute aortic dissection. Euro J Radiol Open 7:100289

3.Toggweiler S, Loretz L, Wolfrum M, Buhmann R, Fornaro J, Bossard M, Attinger-Toller A, Cuculi F, Roos J, Leipsic JA, Moccetti F. Relevance of Motion Artifacts in Planning Computed Tomography on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Struct Heart. 2023 Aug 3;7(6):100214. doi: 10.1016/j.shj.2023.100214. PMID: 38046862; PMCID: PMC10692358.

4.Imaging diagnosis of aortic stenosis Mittal, T.K. et al. Clinical Radiology, Volume 76, Issue 1, 3 - 14

5.Yoon SH, Kim WK, Dhoble A, et al. Bicuspid Aortic Valve Morphology and Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2020;76(9):1018-1030. doi:10.1016/j.jacc.2020.07.005

6.A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens

Sievers, Hans-H. et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 133, Issue 5, 1226 - 1233

7.Pollari F, Großmann I, Vogt F, et al. Risk factors for atrioventricular block after transcatheter aortic valve implantation: a single-centre analysis including assessment of aortic calcifications and follow-up. Europace. 2019;21(5):787-795. doi:10.1093/europace/euy316

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14.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ccd.30529

15.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012554

16. Ribeiro HB, Webb JG, Makkar RR, Cohen MG, Kapadia SR, Kodali S, Tamburino C, Barbanti M, Chakravarty T, Jilaihawi H, Paradis JM, de Brito FS Jr, Cánovas SJ, Cheema AN, de Jaegere PP, del Valle R, Chiam PT, Moreno R, Pradas G, Ruel M, Salgado-Fernández J, Sarmento-Leite R, Toeg HD, Velianou JL, Zajarias A, Babaliaros V, Cura F, Dager AE, Manoharan G, Lerakis S, Pichard AD, Radhakrishnan S, Perin MA, Dumont E, Larose E, Pasian SG, Nombela-Franco L, Urena M, Tuzcu EM, Leon MB, Amat-Santos IJ, Leipsic J, Rodés-Cabau J. Predictive factors, management, and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation: insights from a large multicenter registry. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 22;62(17):1552-62. doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.040. Epub 2013 Aug 14. PMID: 23954337.

    
    

17. Khan JM, Kamioka N, Lisko JC, Perdoncin E, Zhang C, Maini A, Chen M, Li Y, Ludwig S, Westermann D, Amat Santos IJ, Kalińczuk Ł, Sinning JM, Kawaguchi T, Fuku Y, Cheema AN, Félix-Oliveira A, Yamamoto M, Kagase A, Codner P, Valle RD, Iyer VS, Kim HS, Lin MS, Maini B, Rodriguez R, Montorfano M, Ancona MB, Tada N, Miyasaka M, Ahmad H, Ruggiero NJ, Torguson R, Ben-Dor I, Shults CC, Weissman G, Lederman RJ, Greenbaum AB, Babaliaros VC, Waksman R, Rogers T. Coronary Obstruction From TAVR in Native Aortic Stenosis: Development and Validation of Multivariate Prediction Model. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Feb 27;16(4):415-425. doi: 10.1016/j.jcin.2022.11.018. PMID: 36858660; PMCID: PMC9991077.

    
    

18. Pilgrim, T, Tomii, D. Predicting Coronary Obstruction After TAVR: Better Safe Than Sorry∗ . J Am Coll Cardiol Intv. 2023 Feb, 16 (4) 426–428.

    
    

    https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.01.013

19. Bapat, V, Fukui, M, Zaid, S. et al. A Guide to Transcatheter Aortic Valve Design and Systematic Planning for a Redo-TAV (TAV-in-TAV) Procedure. J Am Coll Cardiol Intv. 2024 Jul, 17 (14) 1631–1651.

    https://doi.org/10.1016/j.jcin.2024.04.047

    
    

20. Arévalos V, Spione F, Vela P, et al. Oclusión coronaria posterior al implante percutáneo de válvula aórtica. Evaluación del riesgo y estrategias preventivas [Coronary obstruction following transcatheter aortic valve replacement. Risk evaluation and preventive strategies]. REC Interv Cardiol. 2024;6(2):117-126. Published 2024 Feb 5. doi:10.24875/RECIC.M23000428