Avaliação tomográfica para TAVI: Classificação da valva aórtica e padrão de calcificação.

Chegamos ao nosso próximo artigo da avaliação tomográfica para TAVI. Os passos anteriores são básicos e podem ser aplicados a qualquer análise de tomografia: verificar a qualidade das imagens, ajustar a melhor janela, utilizar a ferramenta de reconstrução multiplanar e realizar a coaxialização (que, neste caso, corresponde ao complexo valvar aórtico).

Nesta publicação, vamos focar no Passo 03 – Análise qualitativa: valva aórtica, via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e raiz da aorta. O objetivo aqui é obter uma visão panorâmica e ampla do complexo valvar aórtico, observando de forma objetiva o aspecto da valva e o padrão de calcificação dos folhetos e das regiões adjacentes. Por isso denominamos esta etapa de análise qualitativa, na qual damos ênfase à forma. Nos passos seguintes, abordaremos as dimensões e a magnitude das estruturas, caracterizando a análise quantitativa.

Reveja o nosso roteiro abaixo (Clique nos ítens em roxo se quiser revisar os passos anteriores) .

1. Identificação e avaliação da qualidade da angioTC protocolo TAVI

2. Ajuste de janela para osso (ww/wl osso) e aplicação da Reconstrução Multiplanar (MPR)

3. Coaxialização – alinhamento dos eixos tomográficos com o anel aórtico, no mesmo plano

4. Análise qualitativa - valva aórtica e Via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE)

5. Análise quantitativa - dimensionamento do Anel aórtico e VSVE

6. Análise quantitativa- Altura e relação com as coronárias 

7. Análise quantitativa- Seios de Valsalva e junção sinotubular

8. Ângulações e projeções ideais para o implante

9. Acessos femorais – avaliação panorâmica (3D)

10. Acessos femorais – análise detalhada por reconstrução multiplanar (MPR)

Passo 4. Análise qualitativa do complexo valvar aórtico e raiz

• Este passo é relativamente rápido, na prática é para dar uma varredura na região.

• Cabe aqui, na nossa reflexão, revisar a anatomia da valva aórtica e sua classificação (tricúspide vs. bicúspide) e como o padrão de calcificação (folhetos e VSVE) pode nos alertar quanto a complicações.

• Vale refletir que a Zona de aterrissagem do dispositivo (TAVI) são as cúspides, anel aórtico e VSVE. Portanto, a qualidade dessa zona de pouso deve ser avaliada com cuidado, especialmente quando há muita pedra na pista (cálcio em excesso).

a. Identifique o tipo de valva (tricúspide ou bicúspide):

• Relembrar o posicionamento das cúspides e seios na tomografia:

  • Anterior = seio coronariano direito (RCC)

  • Posterior esquerdo = seio coronariano esquerdo (LCC)

  • Posterior direito = seio não coronariano (NCC)

Ascpeto tomográfico da valva aórtica tricúspide, com padrão de calcificação na margem dos folhetos.

Aspecto tomográfico da valva aórtica bicúspide: Já podemos perceber que a valva bicúspide apresenta um espectro anatômico, com diferentes padrões de fusão comissural, seios e até mesmo fusão parcial.

Já podemos perceber na imagem acima que a valva bicúspide apresenta um espectro anatômico, com diferentes padrões e classificações

Neste ponto, algumas reflexões práticas já podem ser feitas:

• A presença de uma valva aórtica bicúspide torna a TAVI mais desafiadora. Alguns motivos são:

  • Morfologia variável;

  • Anel ovalado e menos circular;

  • Maior risco de complicações;

  • Planejamento mais complexo;

• Em relação aos ensaios clínicos (trials como a serie PARTNER, EVOLUT low risk, NOTION, etc. ), essa condição geralmente é excluída dos principais estudos randomizados, o que limita a evidência científica direta para essa população, especialmente jovens, que são os mais acometidos.

  
  

b. Tente classificar a valva e notar o padrão de calcificação dos folhetos.

• O cálcio pode ser considerado o bom, o mau e o feio, dependendo da sua intensidade. Por um lado, sua presença garante ancoragem do dispositivo; por outro, o excesso aumenta o risco de vazamentos periprotéticos (leak) e de lesões graves na raiz da aorta.

• Esse dilema também é observado nas cirurgias convencionais: quando o cálcio não é devidamente debridado, pode resultar em leak, dificuldade para fixação dos pontos e fragilidade tecidual.

• Uma das classificações mais usadas para valva Bicúspide é a de Sievers et al. - entenda ela, pois usualmente é a mais falada nos trabalhos.

Imagem do paper original de Sievers e colaboradores. A classificação "clássica" leva em consideração o número de rafes: a válvula é classificada como Tipo 0 quando não apresenta rafe, Tipo 1 quando possui uma rafe e Tipo 2 quando apresenta duas rafes. Note na tabela acima que o padrão mais comum é o tipo 1 com fusão do folheto coronariano direito com o esquerdo (6).

Como cirurgiões apreciam uma boa anatomia cirúrgica, observem o aspecto intraoperatório da válvula aórtica bicúspide, de acordo com a classificação de Sievers (6).

Aspecto tomográfico da valva aórtica tricúspide versus bicúspide, associado aos diferentes padrões de calcificação. O conceito principal é: quando a válvula é bicúspide e apresenta calcificação excessiva, há maior risco de complicações e mortalidade (1)

• O padrão da calcificação e sua importância:

Aspecto tomográfico da valva aórtica tricúspide (A e B) versus bicúspide (C ao H). O conceito principal é: quando a válvula é bicúspide e apresenta calcificação excessiva (Imagem G e H), há maior risco de complicações e mortalidade (5)

Yoon et al., em 2020, ao analisar um registro internacional, demonstraram que pacientes com válvula aórtica bicúspide que apresentam calcificação excessiva na rafe e nos folhetos têm risco significativamente maior de complicações (leak paravalvar, lesão na raiz da aorta) e mortalidade. Notem no gráfico acima que quando temos a associação de calcificação dos folhetos e da rafa, o bicho pega, com incremento importante da mortalidade por todas as causas.

• Vale salientar que existe um consenso internacional, publicado no European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, que padroniza a nomenclatura e a classificação da válvula aórtica bicúspide, buscando superar as limitações do sistema de Sievers. Esse assunto, por si só, já renderia uma revisão.

• Para resumir, embora a classificação de Sievers seja amplamente utilizada, os desfechos da TAVI parecem depender mais de fatores como a carga total de cálcio e a presença de rafe calcificada, que podem impedir a expansão ideal da prótese ou lesão na aorta (05).

c. veja o padrão de calcificação na VSVE

Classificação qualitativa da calcificação anular/subanular e do trato de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). As calcificações na VSVE, especialmente abaixo do folheto não coronariano, estão associadas ao bloqueio atrioventricular (BAV) transitório e não reversível após a TAVI, e sua avaliação pode auxiliar na previsão da ocorrência e da reversibilidade desse distúrbio de condução (1,7).

Imagem de uma publicação de 2022, realizada por S. Windecker et al., que revisa os fatores que favorecem a cirurgia versus a TAVI. Na figura acima, observa-se uma ponderação da anatomia entre favorável, intermediária ou não favorável para TAVI, levando em consideração o grau e a distribuição da calcificação.

Usualmente, enviamos a tomografia (arquivo DICOM) para a empresa que irá fornecer a prótese transcateter, a fim de que ela elabore um relatório (report). Essas empresas utilizam o software 3mensio Structural Heart, considerado o melhor disponível para esse tipo de análise, embora seja caro e de difícil acesso para pessoa física aqui no Brasil.

Nesse relatório constam todas as informações necessárias para o planejamento da TAVI, incluindo o padrão de calcificação (como ilustrado nas imagens acima de um caso do nosso serviço).

Em resumo:

Após realizar a coaxialização, avalie a valva aórtica e VSVE:

• Identifique se a valva é tricúspide ou bicúspide.

• Se for bicúspide, tente classificá-la. Caso você não consiga, não tem problema — talvez o mais importante iniciamente é avaliar o padrão de calcificação.

  • Valve Bicúspide com calcificação da rafe e/ou calcificação intensa dos folhetos exige cautela na indicação da TAVI - aumenta o risco de ruptura aguda do anel aórtico.

  • Analise também a VSVE e o grau de calcificação - também pode aumentar o risco de complicações,

• Valva bicúspide + calcificação intensa na rafa e folhetos + VSVE com calcificação importante = caso não favorável para TAVI

Na proxima postagem, caro leitor, iremos para o passo 5.

Referências: 1.Blanke P, Weir-McCall JR, Achenbach S, et al. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):1-24. doi:10.1016/j.jcmg.2018.12.003

2.Nishida K, Yokoi Y, Yamada A, Takaya N, Yamagiwa K, Kawada S, Mori K, Manabe S, Kanda E, Fujioka T, Kishino M, Tateishi U (2020) Optimal phase analysis of electrocardiogram-gated computed tomography angiography in patients with Stanford type A acute aortic dissection. Euro J Radiol Open 7:100289

3.Toggweiler S, Loretz L, Wolfrum M, Buhmann R, Fornaro J, Bossard M, Attinger-Toller A, Cuculi F, Roos J, Leipsic JA, Moccetti F. Relevance of Motion Artifacts in Planning Computed Tomography on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Struct Heart. 2023 Aug 3;7(6):100214. doi: 10.1016/j.shj.2023.100214. PMID: 38046862; PMCID: PMC10692358.

4.Imaging diagnosis of aortic stenosis Mittal, T.K. et al. Clinical Radiology, Volume 76, Issue 1, 3 - 14

5.Yoon SH, Kim WK, Dhoble A, et al. Bicuspid Aortic Valve Morphology and Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2020;76(9):1018-1030. doi:10.1016/j.jacc.2020.07.005

6.A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens

Sievers, Hans-H. et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 133, Issue 5, 1226 - 1233

7.Pollari F, Großmann I, Vogt F, et al. Risk factors for atrioventricular block after transcatheter aortic valve implantation: a single-centre analysis including assessment of aortic calcifications and follow-up. Europace. 2019;21(5):787-795. doi:10.1093/europace/euy316

8.Windecker S, Okuno T, Unbehaun A, Mack M, Kapadia S, Falk V. Which patients with aortic stenosis should be referred to surgery rather than transcatheter aortic valve implantation?. Eur Heart J. 2022;43(29):2729-2750. doi:10.1093/eurheartj/ehac105