Alterações hemodinâmicas da Protamina: quais as causas e como evitar?


Fonte: www.medcampus.io

Na cirurgia cardiovascular duas drogas habitualmente usadas na rotina são a heparina e a protamina - carinhosamente chamada de prota.

Enquanto que a heparina promove a anticoagulação para conseguirmos realizar a circulação extracorpórea, a protamina será utilizada próximo ao fim da cirurgia para reverter a ação anticoagulante da heparina. Ou seja, a protamina é o antídoto específico da heparina sendo a única substância em uso, na circulação extracorpórea, com aquela finalidade.

Apesar de seu papel importantíssimo na cirurgia cardíaca, a protamina não é isenta de reações adversas. Na realidade as reações não são tão raras, sendo relatado uma incidência de até 10,6% em algumas séries.

Uma das reações mais temíveis são as ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS, consistindo em duas grandes e temíveis manifestações:

  • Hipotensão e Vasoplegia

  • Uma das hipóteses é que o complexo protamina-heparina causaria a liberação de uma grande quantidade de histamina. Por sua vez, a histamina provoca vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular resultando em vasoplegia e hipotensão.

  • A protamina também parece aumentar a produção de óxido nítrico o que agravaria a vasodilatação. Por conta disso, em casos de vasoplegia após infusão da protamina, uma das drogas usadas para tratamento é o azul de metileno, que inibe a produção de óxido nítrico.

  • Hipertensão Pulmonar severa

  • O tromboxano é um potente vasosconstrictor da vasculatura pulmonar. E daí ? E daí que o complexo protamina-histamina pode promover a liberação intensa tromboxano gerando hipertensão pulmonar severa. Essa reação específica é rara variando em incidência entre 0,6% a 1,78%.


Mas como podemos reduzir as chances da protamina causar alterações

hemodinâmicas?


Uma medida bastante eficaz e simples é infundir lentamente a droga na corrente sanguínea.

Quando a protamina é injetada rapidamente (em 3 minuto)s a incidência de reações hemodinâmicas é bem maior quando comparado a infusão lenta (em 15 minutos).

Outro fator que parece estar relacionado a reações adversas é o local de administração. Quando a protamina é administrada na aorta ascendente, alguns estudos mostram que há menor alteração na pressão arterial comparado com a administração através do catéter central. Uma das hipóteses é que a protamina, quando injetada na aorta ascendente, se dilui rapidamente minimizando os efeitos hemodinâmicos da droga.

Em resumo:

  • Alterações hemodinâmicas da protamina:

  • Hipotensão e vasoplegia

  • Causa: Liberação histamina e óxido nítrico

  • Hipertensão pulmonar

  • Causa: Liberação de tromboxano

  • Velocidade baixa de infusão da droga reduz possibilidade de reações hemodinâmicas.

Referências:

1. British Journal of Anaesthesia, 120 (5): 914e927 (2018). doi: 10.1016/j.bja.2018.01.023

3. HELENA, M. Fundamentos da Circulação Extracorpórea. Rio de Janeiro. Centro Editorial Alfa. 2006

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