Quando Indicar Revascularização na Doença Arterial Coronariana?

Olá, leitor. Vamos supor que você acabou de diagnosticar um paciente com doença arterial coronariana (DAC), ou seja, a presença de placas nas artérias coronárias que geram algum grau de obstrução. O que fazer?

De imediato, o tratamento clínico para prevenção de desfechos é essencial. Essa abordagem é a base do cuidado e deve ser sempre priorizada. Assim, é necessário iniciar o uso de AAS, reduzir o LDL para níveis de meta para muito alto risco (LDL < 55 mg/dL e/ou redução > 50% do basal), controlar outros fatores de risco (como diabetes tipo 2, tabagismo, hipertensão) e promover mudanças no estilo de vida (alimentação adequada, atividade física, etc.). Esse manejo inicial é indispensável para todos os pacientes.

Mas a pergunta é: quando indicar revascularização (angioplastia ou cirurgia)? Essa indicação deve ser feita para todos os casos?

Vamos explorar essa questão com base nas recomendações das diretrizes mais recentes e publicações de impacto.

O raciocínio clínico ao abordar um paciente com DAC deve ser baseado nos seguintes passos:

1. Primeiro: Avaliar se há indicação de revascularização.

2. Segundo passo: Determinar o método mais adequado (cirurgia ou angioplastia).

   
   

   Nesse Folhetim, Iremos discutir apenas o primeiro passo, focando nossa análise pragmática da indicação de Revascularização do miocárdio.

Revascularização: Nem Sempre Necessária

É importante primeiro destacar que a revascularização não é indicada para todos os pacientes com DAC obstrutiva. Na verdade, grande parte dos pacientes pode ser tratada apenas com mudanças no estilo de vida, medicamentos para prevenção primária de eventos cardiovasculares e anti-anginosos. Qualquer conduta que fuja das indicações aqui citadas, que são bem estabelecidas, não é recomendada e pode prejudicar o paciente.

As diretrizes geralmente dividem as indicações de revascularização em duas categorias principais:

1. Para melhorar desfechos

   - Objetivando a redução da mortalidade geral, mortalidade cardiovascular, infarto espontâneo, revascularização repetida, etc.

2. Para melhorar sintomas (angina e/ou dispneia).

   - Se o objetivo da revascularização for melhorar sintomas, é fundamental comprovar que o tratamento clínico otimizado para controle de angina falhou (o paciente tá em tratamento clínico otimizado? a frequência cardíaca tá no alvo? As drogas estão em sua posologia adequada? Doença coronariana funcional foi diagnosticada? ) e que a lesão obstrutiva está provocando isquemia real (testes funcionais positivos) antes de considerar a revascularização.

   
   

Indicações para Melhorar Desfechos

As indicações para melhorar desfechos podem ser divididas entre pacientes com FE normal ou reduzida (<35%).

Pacientes com Fração de Ejeção (FE) > 35%

"Este é um slide do módulo de Doença Coronariana e Revascularização do Curso Bizu Cirurgia Cardiovascular, que aborda as indicações de revascularização miocárdica com base nas últimas diretrizes (ESC 2018, AHA/ACC 2021 e 2023 e ESC 2024). Atualize seu conhecimento e prepare-se para a prova de especialista em Cirugia Cardíaca da SBCCV com um conteúdo didático, objetivo e alinhado às evidências mais recentes!

A revascularização e está indicada nos seguintes cenários:

1. Lesão de tronco da coronária esquerda (Classe I, Nível de Evidência A): associada à melhora da sobrevida.

2. Lesão triarterial (Classe I, Nível de Evidência A): melhora da sobrevida a longo prazo e redução do risco de infarto espontâneo.

3. Lesão uni ou biarterial com comprometimento da descendente anterior proximal (LAD) (Classe I, Nível de Evidência B): reduz a mortalidade cardiovascular e o risco de infarto espontâneo.

Observem que a indicação leva em consideração o local e o número de lesões nas coronárias, pois, fisiopatologicamente, essas são duas variáveis que impactam diretamente a área de músculo acometida pela isquemia. Além disso, os estudos demonstraram piores desfechos quando o tratamento clínico é realizado de forma isolada.

Por exemplo: O estudo ISCHEMIA, amplamente citado nas diretrizes, demonstrou que a revascularização reduziu infarto espontâneo, angina instável e angina recorrente após o procedimento, em comparação com o tratamento clínico. Na análise estendida (ISCHEMIA-EXTEND), houve redução de mortalidade cardiovascular, embora sem impacto na mortalidade geral. Uma análise pós-hoc reforçou que a severidade da DAC impacta a mortalidade, mostrando maior risco em pacientes com doença multiarterial ou lesões de LAD proximal.

Devemos lembrar que grande parte dos estudos recentes, incluindo o ISCHEMIA, adotou como critérios de exclusão a lesão de tronco (diagnósticado na Angiotc) e a fração de ejeção reduzida. Estudos como NOBLE, EXCEL e PRECOMBAT, por exemplo, compararam angioplastia e cirurgia, sem considerar o tratamento clínico isolado. Dessa forma, o contexto da lesão de tronco é amplamente reconhecido, e é consenso que essa lesão deve sempre ser tratada (ainda não conheci um corajoso que não indique revascularização nesse contexto).

Pacientes com Fração de Ejeção (FE) < 35%

A revascularização é indicada para melhorar desfechos nesses casos quando há:

1. Lesões graves, como tronco ou LAD proximal, multiarterial, avaliadas cuidadosamente pelo Heart Team, considerando anatomia coronariana, viabilidade miocárdica e risco cirúrgico.

   
   

Os estudos STICH e REVIVED são fundamentais nesse contexto. O STICH demonstrou benefícios da cirurgia (CABG) em pacientes com FE reduzida (<35%) no longo prazo, enquanto o REVIVED não mostrou benefício da angioplastia (PCI) em pacientes com DAC extensa e FE < 35%. Assim, nesses casos, a cirurgia apresenta maior respaldo (Classe I, Nível de Evidência B) do que a angioplastia, que deve ser reservada para pacientes com alto risco cirúrgico (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Resumo e Considerações Práticas

• Revascularização é mais indicada em casos com DAC extensa, lesão de tronco, triarterial ou LAD proximal. Nesses casos, a cirurgia se destaca como o melhor método, especialmente em pacientes com alta complexidade anatômica coronariana avaliada pelo escore SYNTAX e baixo risco cirúrgico.

• Em pacientes com FE reduzida, o cuidado deve ser redobrado. Estude bem o caso e indique revascularização se tiver confiança de que a relação risco vs. Benefícil é favorável. Nesse contexto, a Cirurgia é superior a angioplastia, que ficará reservada quando o risco cirúrgico for elevado.

• Pacientes com FE normal e DAC sem lesão significativa (<70% de estenose ou FFR > 0,8) geralmente não requerem revascularização de rotina. A indicação nesses casos pode causar dano ao paciente (III).

• Revascularização para melhorar sintomas de angina deve ser indicado somente se ocorrer falha do tratamento clínico otimizado e evidência de que a lesão obstrutiva está provocando isquemia real (testes funcionais positivos).

A decisão sobre revascularização deve ser fundamentada em evidências, garantindo o máximo benefício ao paciente, com indicações de  intervenções precisas.

Observem que, somente em alguns momentos, entrei nas variáveis e discussões sobre qual método de revascularização (Cirurgia vs. Angioplastia) seria mais adequado para os diferentes perfis da doença e dos pacientes. Esse poderá ser o tema de um próximo artigo, quem sabe...mas vale uma dica: sempre individualizar os casos, mas quase sempre, a cirurgia é a melhor opção.

Referências: 1. Christiaan Vrints, Felicita Andreotti, Konstantinos C Koskinas, Xavier Rossello, Marianna Adamo, James Ainslie, Adrian Paul Banning, Andrzej Budaj, Ronny R Buechel, Giovanni Alfonso Chiariello, Alaide Chieffo, Ruxandra Maria Christodorescu, Christi Deaton, Torsten Doenst, Hywel W Jones, Vijay Kunadian, Julinda Mehilli, Milan Milojevic, Jan J Piek, Francesca Pugliese, Andrea Rubboli, Anne Grete Semb, Roxy Senior, Jurrien M ten Berg, Eric Van Belle, Emeline M Van Craenenbroeck, Rafael Vidal-Perez, Simon Winther, ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177

2. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Salim S. Virani, MD, PhD, FACC, FAHA, FASPCChair, L. Kristin Newby, MD, MHS, FACC, FAHAVice Chair, Suzanne V. Arnold, MD, MHA, FAHA, Vera Bittner, MD, MSPH, FACC, FAHA, MNLA, LaPrincess C. Brewer, MD, MPH, FACC, FASPC, Susan Halli Demeter, DNP, FNLA, FPCNA, Dave L. Dixon, PharmD, FAHA, FACC, FCCP, FNLA, William F. Fearon, MD, FAHA, FACC, FSCAI, Beverly Hess, MSW, Heather M. Johnson, MD, MS, FAHA, FACC, FASPC, Dhruv S. Kazi, MD, MSc, MS, FAHA, FACC, Dhaval Kolte, MD, PhD, FACC, FSCAI, Dharam J. Kumbhani, MD, SM, FAHA, FACC, FSCAI, Jim LoFaso, Dhruv Mahtta, DO, MBA, Daniel B. Mark, MD, MPH, FACC, FAHA, Margo Minissian, PhD, ACNP, FAHA, Ann Marie Navar, MD, PhD, FAHA, FACC, FASPC, Amit R. Patel, MD, FACC, Mariann R. Piano, RN, PhD, FAHA, Fatima Rodriguez, MD, MPH, FACC, FAHA, Amy W. Talbot, MPH, Viviany R. Taqueti, MD, MPH, FACC, FAHA, Randal J. Thomas, MD, MS, FACC, FAHA, Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Barbara Wiggins, PharmD, MBA, FACC, FNLA, FCCP, Marlene S. Williams, MD, FACC

3. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

   Jennifer S. Lawton, MD, FAHA, Chair, Jacqueline E. Tamis-Holland, MD, FAHA, FACC, FSCAI, Vice Chair, Sripal Bangalore, MD, MHA, FACC, FAHA, FSCAI, Eric R. Bates, MD, FACC, FAHA, Theresa M. Beckie, PhD, FAHA, James M. Bischoff, MEd, John A. Bittl, MD, FACC, Mauricio G. Cohen, MD, FACC, FSCAI, J. Michael DiMaio, MD, Creighton W. Don, MD, PhD, FACC, Stephen E. Fremes, MD, FACC, Mario F. Gaudino, MD, PhD, MSCE, FACC, FAHA, Zachary D. Goldberger, MD, FACC, FAHA, Michael C. Grant, MD, MSE, Jang B. Jaswal, MS, Paul A. Kurlansky, MD, FACC, Roxana Mehran, MD, FACC, Thomas S. Metkus Jr, MD, FACC, Lorraine C. Nnacheta, DrPH, MPH, Sunil V. Rao, MD, FACC, Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA, Garima Sharma, MD, FACC, Celina M. Yong, MD, MBA, MSc, FSCAI, FACC, FAHA, Brittany A. Zwischenberger, MD