Intervenção Transcateter valvar pulmonar na Tetralogia de Fallot: Quais são as Próteses que Podem Ser Usadas?

Quadro didático que mostra um resumo das terapias intervencionistas que podem ser aplicadas na Tetralogia de Fallot, assim como as próteses que podem ser utilizadas para o tratamento transcateter na via de saída do ventrículo direito.

Fonte da imagem: Referência 01

Introdução

A Tetralogia de Fallot (TOF), por se tratar de uma mal formação congênita na estrutura do coração frequentemente requer intervenções cirúrgicas corretivas no primeiro ano de vida.

Contudo, com o passar dos anos, naqueles pacientes onde não foi possível "salvar" a valva pulmonar, sendo necessário o uso de patch transanular, pode surgir disfunção do ventrículo direito devido a insuficiência pulmonar crônica.

Para evitar reoperações complexas, a abordagem transcateter é cada vez mais utilizada. Este texto apresenta as principais próteses disponíveis, as nuances do pré-operatório e os cuidados com a tomografia e o risco de compressão coronariana.

Diretriz ESC 2020 para o manejo das cardiopatias congênitas: Notem que, em pacientes que não possuem via de saída do ventrículo direito (VSVD) nativa, a intervenção transcateter é preferível, se anatomicamente viável, com classe de recomendação I.

Fonte: Referência 02

Próteses Transcateter Disponíveis

(A) Medtronic Melody valve, (B) Ensemble II delivery system, (C) SAPIEN, (D) Alterra Adaptive Prestent, e (E) Harmony valve.

Fonte da imagem: Referência 01.

1. Melody Valve (Medtronic Inc):

   • Descrição: Válvula pulmonar transcateter expansível por balão.

   • Indicações: Pacientes com conduto valvar disfuncional ou bioprótese na VSVD com regurgitação pulmonar ≥ moderada ou gradiente médio ≥ 35 mmHg.

   • Aprovação: Liberada pelo FDA em 2010 para condutos protéticos e biopróteses

   • Limitação: Não indicada para VSVDs de grande diâmetro (>30 mm).

2. SAPIEN S3 (Edwards Lifesciences):

   • Descrição: Válvula expansível por balão aprovada para uso pulmonar.

   • Indicações: Similar à Melody, mas com maior versatilidade no posicionamento.

   • Aprovação: FDA aprovou seu uso em 2020.

   • Dados de Desempenho: Estudos mostram baixa necessidade de reintervenções em 6 anos.

   • Limitação: Não ideal para VSVDs dilatadas.

   

   

   Artigo publicado no European Heart Journal que apresenta bons resultados do uso da válvula SAPIEN 3 na posição pulmonar. Foram tratados 840 pacientes consecutivos, com idade mediana de 29,2 anos. O implante valvar foi bem-sucedido em 98,5% dos pacientes.

   Fonte: referência 03

   
   
   
   

3. Harmony Transcatheter Pulmonary Valve (Medtronic Inc):

   

   • Descrição: Próteses autoexpansíveis disponíveis em dois tamanhos (22 e 25 mm).

   • Indicações: Desenvolvida para tratar grandes VSVDs nativos (>30 mm).

   • Aprovação: FDA aprovou em 2021.

   • Vantagens: Boa adaptação em anatomias complexas devido ao sistema autoexpansível.

4. Alterra Adaptive Prestent (Edwards Lifesciences):

   

   • Descrição: Dispositivo que atua como redutor de diâmetro e plataforma de encaixe para a SAPIEN S3.

   • Indicações: Grandes VSVDs (>30 mm).

   • Aprovação: FDA em 2021.

   • Limitação: Procedimento tecnicamente mais complexo.

5. Venus P-Valve:

   • Descrição: Válvula autoexpansível com armação de nitinol e folhetos de pericárdio porcino.

   • Indicações: VSVDs reconstruídos com diâmetros de até 36 mm.

   • Aprovação: Certificação CE em 2022 (não aprovada pelo FDA).

   • Uso Global: Aprovação na China desde 2017.

Nuances do Pré-operatório

1. Avaliação da Anatomia da VSVD:

   • A tomografia computadorizada é essencial para planejamento detalhado.

   • Medições de diâmetro e compatibilidade da prótese são feitas com reconstruções 3D.

2. Risco de Compressão Coronária:

   • Importância: Compressão da artéria coronária esquerda pode ocorrer durante o implante.

   • Métodos de Avaliação:

     • Angiografia coronariana seletiva durante o balonamento.

     • Tomografia pré-procedimento com reconstrução das artérias coronárias.

   • Critérios de Risco: Distância ≤ 3 mm entre a VSVD e uma artéria coronária.

3. Planejamento Eletrofisiológico:

   • Pacientes com VSVD nativa podem apresentar taquicardias ventriculares pós-implante.

   • Ablação de substratos arritmogênicos antes do procedimento pode ser indicada.

     
     

As intervenções transcateter oferecem soluções menos invasivas para tratar a disfunção da VSVD na Tetralogia de Fallot, com algumas opções de próteses para atender às variações anatômicas.

O sucesso do procedimento depende de um planejamento pré-operatório detalhado, incluindo avaliação por tomografia e angiografia para evitar complicações como a compressão coronariana. A escolha da prótese ideal deve considerar as características anatômicas da VSVD e a experiência da equipe médica.

Referências:

1. Flores-Umanzor E, Alshehri B, Keshvara R, Wilson W, Osten M, Benson L, Abrahamyan L, Horlick E. Transcatheter-Based Interventions for Tetralogy of Fallot Across All Age Groups. JACC Cardiovasc Interv. 2024 May 13;17(9):1079-1090. doi: 10.1016/j.jcin.2024.02.009. PMID: 38749587.

2. Helmut Baumgartner, Julie De Backer, Sonya V Babu-Narayan, Werner Budts, Massimo Chessa, Gerhard-Paul Diller, Bernard lung, Jolanda Kluin, Irene M Lang, Folkert Meijboom, Philip Moons, Barbara J M Mulder, Erwin Oechslin, Jolien W Roos-Hesselink, Markus Schwerzmann, Lars Sondergaard, Katja Zeppenfeld, ESC Scientific Document Group , 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD), European Heart Journal, Volume 42, Issue 6, 7 February 2021, Pages 563–645, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa554

3. Sebastien Hascoët, James R Bentham, Luca Giugno, Pedro Betrián-Blasco, Aleksander Kempny, Ali Houeijeh, Haysam Baho, Shiv-Raj Sharma, Matthew I Jones, Elżbieta Katarzyna Biernacka, Nicolas Combes, Stanimir Georgiev, Hélène Bouvaist, Jose Diogo Martins, Marinos Kantzis, Mark Turner, Stephan Schubert, Zakaria Jalal, Gianfranco Butera, Sophie Malekzadeh-Milani, Estibaliz Valdeolmillos, Clement Karsenty, Ender Ödemiş, Philippe Aldebert, Nikolaus A Haas, Ihab Khatib, Håkan Wåhlander, Gianpiero Gaio, Alberto Mendoza, Sayqa Arif, Biagio Castaldi, Gaute Dohlen, Ronald G Carere, Maria Jesus Del Cerro-Marin, Erwin Kitzmüller, Antony Hermuzi, Mario Carminati, Patrice Guérin, Anja Tengler, Alain Fraisse, the EUROPULMS3 investigators, Outcomes of transcatheter pulmonary SAPIEN 3 valve implantation: an international registry, European Heart Journal, Volume 45, Issue 3, 14 January 2024, Pages 198–210, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad663

4. Transcatheter Pulmonary Valve Replacement: A Review of Current Valve Technologies Patel, Neil D. et al. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, Volume 1, Issue 6, 100452