Recirculação de sangue entre as cânulas da ECMO VV e Hipoxemia: racional, diagnóstico e conduta.
A Recirculação de sangue entre as cânulas da ECMO venovenosa (VV) ocorre quando o sangue oxigenado pelo aparelho, devolvido para o paciente através da cânula de retorno, é aspirado pela cânula responsável pela drenagem do sangue.
Dessa forma, podemos perceber que na Recirculação haverá uma redução da efetividade da ECMO, pois o sangue oxigenado pelo dispositivo está sendo aspirado por ele próprio, o que pode resultar em dessaturação.
Em outras palavras, formou-se um sistema semi-fechado no circuito da ECMO VV que reduz a sua efetividade no que cerne ao seu objetivo principal: fornecer sangue oxigenado para o paciente.
Diagnóstico:
Para identificarmos o processo de Recirculação em pacientes cursando com dessaturação severa, a primeira medida é realizar a inspeção visual das cânulas e colher uma gasometria da cânula de drenagem (portanto, venosa). Habitualmente, a saturação do sangue na linha venosa é baixa, pois trata-se de sangue dessaturado. Quando a cânula de drenagem possui uma coloração de sangue oxigenado (tom avermelhado na inspeção) e a gasometria demonstra saturação elevada (SatO2>=70%), devemos pensar em Recirculação. Esses achados sinalizam que muito sangue oxigenado pela ECMO está sendo sequestrado pelo próprio circuito do aparelho. Nesse cenário, o paciente receberá uma maior fração de sangue venoso sistêmico (aquele proveniente das veias cavas) e, consequentemente, devido a menor oferta de sangue saturado, poderá ocorrer dessaturação importante.
Observem no vídeo o aspecto da cânula Avalon. Essa cânula especial (duplo lúmen) é introduzida através da veia jugular interna com os lúmens de drenagem abertos para a Veia Cava Superior (VCS) e Veia Cava Inferior (VCI), enquanto o lúmen de infusão abre para o átrio direito. Notem a mudança de coloração do sangue drenado, tornando-se avermelhado. Esse achado na inspeção sugere Recirculação.
Causas:
Com relação a etiologia da Recirculação, uma das causas é a proximidade entre as cânulas de retorno e drenagem. O aconselhável é que essas duas cânulas mantenham uma distância razoável (idealmente > 05-10 cm). Posto isso, podemos perceber que quando a causa dessaturação é a recirculação, não adianta aumentar o fluxo da ECMO, pois só estaríamos potencializando o processo - quanto maior o fluxo da cânula de retorno, maior será o seu jato e maior o potencial de recirculação.
Vídeo didático que realiza uma análise básica do posionamento das cânulas no Raio X de tórax. Através desse exame simples é possível avaliar o risco de Recirculação.
Conduta:
A conduta para esses casos é avaliar o posicionamento das cânulas (por RX, ECO e/ou fluoroscopia), posicioná-las novamente ou, na ausência de posicionamento ruim, adequar o fluxo da bomba (reduzir, se possível) e/ou considerar uma configuração de cânulas alternativa.
O fluxograma acima, elaborado por Nunes LB et al, ilustra de forma descomplicada o processo diagnóstico e terapêutico da hipoxemia grave durante o ECMO VV. O número 02, representa,no fluxograma, o local dedicado ao diagnóstico e tratamento da Recirculação.
Fonte: Referência 01
Em suma:
Recirculação = sangue oxigenado que está sendo devolvido pela ECMO VV é aspirado por ele próprio.
Diagnóstico de Recirculação = coloração de sangue oxigenado (tom avermelhado na inspeção) e gasometria com SatO2>=70%
Principais Causas de Recirculação:
Proximidade entre as cânulas de retorno e drenagem. O aconselhável é que essas duas cânulas mantenham uma distância razoável (> 10 cm).
Fluxo alto da ECMO.
Referência:
Nunes LB, Mendes PV, Hirota AS, Barbosa EV, Maciel AT, Schettino GP, Costa EL, Azevedo LC, Park M; ECMO Group. Severe hypoxemia during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: exploring the limits of extracorporeal respiratory support. Clinics (Sao Paulo). 2014 Mar;69(3):173-8. doi: 10.6061/clinics/2014(03)05. PMID: 24626942; PMCID: PMC3935134.
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2019.12.007
