Forame oval patente e prevenção secundária de AVE: atualização das recomendações.

Sabidamente, os pacientes portadores de Forame oval patente (FOP) possuem intrinsecamente o risco de acidente vascular encefálico (AVE) tromboembólico.

O mecanismo fisiopatológico do AVE relacionado ao FOP é muito semelhante ao do tromboembolismo pulmonar. Essa síndrome clinica, definida como Tromboembolismo paradoxal, é a passagem de material trombótico da circulação venosa para a arterial: basicamente o trombo, ao alcançar o átrio direito e se projetar para o ventrículo direito e em seguida a “árvore” arterial pulmonar, perante a presença do FOP, ele pode ser lançado para o átrio esquerdo e, consequentemente, no sistema arterial. Se o trombo seguir o fluxo das carótidas, teremos provavelmente um AVE isquêmico.

Fonte: thecardiologyadvisor.com

Recentemente, a Academia Americana de Neurologia (AAN) publicou uma atualização, após realização de revisão sistemática da literatura, das recomendações práticas para prevenção secundária em pacientes com AVE e FOP [1] . O paper foi aprovada pelo American Heart Association / American Stroke Association em 12 de março de 2020, portanto, é uma análise bem recente.

As Principais recomendações, ipsis litteris, são:

1. Pacientes avaliados para o fechamento do FOP, deve-se garantir que uma avaliação detalhada tenha sido realizada para descartar mecanismos alternativos de acidente vascular cerebral (nível B).

2. Em pacientes com maior risco de ter um mecanismo alternativo de AVE, não deve-se recomendar rotineiramente o fechamento do FOP (nível B).

3. Deve-se comunicar aos pacientes:

• que é comum ter FOP;

• que ocorre em cerca de 1 em cada 4 adultos na população geral;

• que é difícil determinar com certeza se o FOP causou o AVE;

• e que o fechamento do FOP provavelmente reduz o risco de AVE recorrente em pacientes selecionados (nível B).

4. Em pacientes com menos de 60 anos com FOP e AVE com aparência embólica e nenhum outro mecanismo de AVC identificado, os médicos podem recomendar o fechamento após uma discussão dos benefícios em potencial (redução absoluta do risco de AVE recorrente de 3,4% em 5 anos) e riscos (taxa de complicação periprocedimento de 3,9% e aumento da taxa absoluta de fibrilação atrial de 0,33% ao ano (nível C).

5. Nos pacientes que optam por receber terapia medicamentosa, sem o fechamento do FOP, pode-se recomendar um antiplaquetário, como aspirina ou anticoagulação (nível C).

# Take-home message:

1. A avaliação detalhada visa diagnosticar condições que possam estar associadas ao AVE. Fibrilação atrial, devido a sua prevalência, deve ser sempre descartada antes de indicar o fechamento do FOP naqueles pacientes com fatores de risco (idade ≥50 anos, hipertensão, obesidade, apneia do sono, aumento do átrio esquerdo, NT-proBNP elevado e contrações atriais prematuras frequentes).

2. Pacientes com FOP que são acometidos por AVE critogênico, tem um risco de recorrência de apenas 1%, quando adequadamente anticoagulados. Esse risco geralmente é menor quando comparado a outras causas de AVE. Dessa forma, se não ficou evidente a relação do AVE com o FOP e existe a possibilidade da etiologia ser por outro mecanismo, não devemos indicar fechamento do FOP de rotina. O FOP pode ser "inocente" do crime.

3. Um dos pilares da boa relação médico-paciento é o estabelecimento de um adequado processo de comunicação entre as partes. Salientar os mecanismos da doença, os riscos e benefícios do tratamento é sempre salutar.

4. No Brasil, nem sempre é fácil seguir as recomendações que usualmente são delineadas nos países desenvolvidos. O fechamento percutâneo do FOP ainda não é uma realidade na rotina da maioria dos serviços do nosso país, tornando o processo de tomada de decisão terapêutica ainda mais complexo. Por isso, devemos sempre lembrar que a anticoagulação é uma opção plausível quando o paciente recusa qualquer intervenção, ou quando o procedimento ideal não é possível.

Referência:

1. Practice advisory update summary: Patent foramen ovale and secondary stroke prevention Report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Steven R. Messé, Gary S. Gronseth, David M. Kent, Jorge R. Kizer, Shunichi Homma, Lee Rosterman, John D. Carroll, Koto Ishida, Navdeep Sangha, Scott E. Kasner. Neurology May 2020, 94 (20) 876-885; DOI:10.1212/WNL.0000000000009443

2. BMJ 2018;362:k2515 doi: 10.1136/bmj.k2515