Implante de marcapasso após troca valvar aórtica: fatores de risco e comparação entre estratégias.
Atualizado: 30 de mar. de 2021
Screencast abordando os seguintes temas:
1) relação da troca valvar e implante de marcapasso definitivo;
2) Análise do estudo publicado que comparou a incidência de implante de marcapasso no pós-operatório de cirurgia convencional vs. cirurgia utilizando prótese de rápido implante.
As estratégias terapêuticas para tratamento das doenças da valva aórtica são variadas e contemplam os mais diferentes perfis de pacientes. Entretanto, independentemente da técnica, há sempre o risco de injúria do sistema de condução, bradiarritmias graves e consequente implante de marcapasso definitivo (MPD).
Perante a proximidade do sistema de condução com o anel valvar aórtico, alguns fatores intra-operatórios sabidamente estão relacionados com a necessidade de marcapasso. Na cirurgia convencional o dano pode ocorrer devido a manipulação grosseira da região (ao descalcificar o anel aórtico, por exemplo) ou mesmo durante a passagem dos pontos que irão fixar a prótese. Por sua vez, nas endopróteses e nas próteses de rápido implante (PRI), o sistema de condução pode ser comprimido e danificado durante o processo de expansão da prótese.
ilustração didática que mostra a relação íntima do sistema de condução com o anel valvar aórtico.
Também deve ser levado em conta fatores pré-operatórios. Moskowitz, G. et al, em estudo recente, observaram que idade avançada, história de arritmias, distúrbios da condução no pré-operatório e procedimentos concomitantes (tricúspide ou ablação) foram associados ao aumento do risco de implante de marcapasso definitivo em paciente submetidos a cirurgia valvar ou mitral. Os autores concluem algo salutar: "identificar pacientes em risco de marcapasso ajuda a facilitar o planejamento perioperatório e a tomada de decisão clínica em quanto à vigilância do ritmo pós-operatório.
Ilustração do trabalho publicado por Maskowitz, G. et at, detalhando a incidência e fatores de risco para implante de marcapasso definitivo após cirurgia valvar mitral e/ou aórtica.
A necessidade de marcapasso após uma troca valvar aórtica varia conforme as técnicas aplicadas. Comparações entre TAVI e cirurgia convencional vem sendo realizadas nos últimos tempos, muito por conta dos inúmeros trials que confrontam essas duas estratégias. Devido ao grande avanço tecnológico das endopróteses, cada vez menos a TAVI se associa com bloqueio atrioventricular total (BAVT) no pós-operatório. Um exemplo desse avanço é o estudo PARTNER 03, publicado no ano passado, que demonstrou não haver diferença estatística quanto ao implante de marcapasso em 30 dias entre os grupos TAVI e cirurgia convencional.
Por outro lado, são escassos estudos que comparam a incidência de implante de marcapasso no pós-operatório de cirurgia convencional vs. cirurgia utilizando prótese de rápido implante (PRI). Buscando realizar tal comparação, M. Herry et al. realizaram estudo observacional retrospectivo em pacientes (N= 924) submetidos a troca valvar aórtica entre os anos de 2015 e setembro de 2018. Os resultados foram alarmantes. Dos 04 fatores de risco independentes associados com implante de marcapasso definitivo, apenas 01 era relacionado ao intra-operatório: o uso de bioprótese aórtica de rápido implante Intuity (Odds Ratio: 3.6!). No geral, foram implantados 67 marcapassos, 37 (14,5%) no grupo PRI e 26 (3,9%) no grupo cirurgia convencional (P <0,0001). Os 03 fatores clínicos eram bloqueio de ramo direito, idade avançada e endocardite.
Apesar de ser um estudo retrospectivo e os grupos estudados possuirem diferenças (o grupo PRI tinha uma população mais velha e com risco cirúrgico mais elevado), mesmo após os autores aplicarem Escores de Propensão, a diferença estatística na taxa de implante de marcapasso se manteve desfavorecendo a PRI.
Com relação ao possível benefício que a PRI poderia fornecer, o tempo de CEC nesse trabalho foi em média 10 minutos menor! Pessoalmente não acredito que uma variação de 10 minutos no tempo de CEC seria crucial para o prognóstico do paciente. Não à toa, não houve diferença estatística para desfechos secundários como necessidade de diálise, mortalidade, tempo de permanência na UTI, infecção e reoperação por sangramento.
Dessa forma, apesar das PRI reduzirem o tempo de CEC e ser de mais fácil implante (usadas principalmente em cirurgias minimamente invasivas), não parece valer a pena o seu uso, tendo em vista que são mais onerosas e se associam com um risco maior de implante de marcapasso no pós-operatório.
Referência:
J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 26;74(21):2607-2620. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1064.
Herry M, Laghlam D, Touboul O, Nguyen LS, Estagnasie ́ P, Brusset A et al. Pacemaker implantation after aortic valve replacement: rapid- deploymentIntuityVR compared to conventional bioprostheses. Eur J Cardiothorac Surg 2020; doi:10.1093/ejcts/ezaa068.
