Fatores de risco modificáveis no reparo do truncus arteriosus: quais são os mais relevantes?

Atualizado: Mar 30


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A imagem acima mostra as principais etapas da correção cirúrgica do truncus arteriosus.

Risco, em epidemiologia "é a probabilidade de ocorrência de um resultado desfavorável, de um dano ou de um fenômeno indesejado". Para o cirurgião cardíaco conhecer os fatores de risco relacionados ao ato cirúrgico é fundamental para traçar o melhor planejamento operatório. Principalmente se os fatores são modificáveis, obviamente ao identificá-los podemos evitá-los reduzindo a probabilidade de dano ou eventos adversos graves.

Com objetivo de identificar os fatores de risco relacionados a eventos adversos cardíacos maiores (MACE) nos pacientes submetidos a correção cirúrgica de truncus arteriosus, Mastropietro et. al realizaram um estudo restrospectivo em todos os pacientes que foram submetidos a correção total, entre 2009 e 2016, em 15 centros nos Estados Unidos.

MACE foi definido como necessidade ECMO no pós-operatório, ressuscitação cardiopulmonar ou morte no intra-operatório. Outra informação importante foi que os doentes com defeitos associados relevantes (hipoplasia do arco aórtico e interrupção do arco aórtico) foram excluídos.

De todas as variáveis analisadas, os fatores independentemente associados á ocorrência de MACE foram:

  1. Choque no pré-operatório;

  2. Falha no diagnóstico do truncus arteriosus antes da alta do berçário (diagnóstico tardio);

  3. Duração da CEC> 150 minutos;

  4. Diâmetro do conduto ventrículo direito(VD)-artéria pulmonar (AP)> 50 mm/m2;

Observem que dos 04 preditores de complicações estatisticamente significativos, 03 podem ser modificados e dois (tempo de CEC e diâmetro do conduto VD-AP) são diretamente relacionados ao ato cirúrgico.

Fonte: J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Jun;157(6):2386-2398.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.12.115. Epub 2019 Feb 28.

Com relação ao tempo de CEC, o cirurgião fica em uma situação difícil. Correr contra o tempo é uma constante na cirurgia cardíaca devido à CEC e a cardioplegia. Entretanto, como diz o velho ditado popular: "a pressa é inimiga da perfeição". Os detalhes na cirurgia cardíaca pediátrica são ainda mais importante e correr pode significar um reparo imperfeito. Dessa forma, o cirurgião deve ter consciência da relação de tempo de CEC e MACE tentando, sempre que possível, minimizar o bypass, sem sacrificar a qualidade da cirurgia.

No tocante ao tamanho do conduto VD-AP, talvez seja o fator de risco identificado mais facilmente modificável para MACE após o reparo do truncus arteriosus.

Os autores do trabalho especularam as seguintes hipóteses para a relação do diâmetro do conduto VD-AP> 50 mm/m2 e MACE:

  1. O conduto de maior diâmetro pode estar associado ao aumento do tamanho da ventriculotomia em relação ao tamanho do miocárdio neonatal, o que pode agravar a fisiologia restritiva do ventrículo direito ou fornecer um substrato arritmogênico durante o período de recuperação.

  2. Condutos maiores podem sofrer distorção ou compressão durante o fechamento do esterno, levando à insuficiência do conduto, distorção da artéria pulmonar ou duração prolongada da esternotomia aberta, predispondo os pacientes a complicações infecciosas ou respiratórias.

Observem na figura acima que os pacientes que recebiam conduto VD-AP com diâmetro> 50 mm/m2 (cor vermelha) tiveram uma probabilidade significativamente maior de MACE. As viriáveis que possuem um asterisco são aquelas que foram estatisticamente significante (P <0,05), portanto, a ocorrência de taquiarritmias e fechamento tardio do esterno foram maiores no grupo que receberam condutos acima de 50 mm/m2.

Fonte: J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Jun;157(6):2386-2398.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.12.115. Epub 2019 Feb 28.

Perante essa associação do diâmetro do conduto e MACE, mais uma vez, o cirurgião fica em uma situação difícil. Quase todos os pacientes que são submetidos a correção de truncus irão requerer troca do conduto VD-AP em algum momento da vida em decorrência do seu crescimento ou deterioração do tubo. Dessa forma, parece sensato tentam colocar o maior conduto possível na tentativa de estender o seu tempo de funcionamento.

De fato, vários estudos associaram o diâmetro menor do conduto com a necessidade de reintervenção precoce promovendo a estratégia de colocar o maior tamanho de conduto possível. Porém com base nos dados da análise retrospectiva de Mastropietro et. al, o uso dos condutos maiores para promover a durabilidade a longo prazo pode custar a vida de alguns pacientes. Mas e aí, o que o cirurgião deve fazer? É sempre difícil formar um raciocínio quando observamos informações conflitantes. Como quase tudo na medicina, o bom senso e a individualização dos casos é salutar devendo o cirurgião lançar mão da sua expertise anatômica e técnica operatória no momento de escolher o melhor para aquele paciente.

Em resumo:

  • Os autores concluíram que o diagnóstico precoce, a menor duração da circulação extracorpórea e o uso de condutos de menor diâmetro são fatores que podem diminuir a morbimortalidade na população que e submetida a correção de truncus arteriosus.

  • O cirurgião jamais deve sacrificar a qualidade da cirurgia em ordem de ser mais rápido.

  • O tamanho do conduto deve ser escolhido conforme a superfície corporal do paciente e a expertise do cirurgião ao analisar a anatomia/morfologia da cavidade mediastinal no intra-operatório.

Referência:

1. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Jun;157(6):2386-2398.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2018.12.115. Epub 2019 Feb 28.z

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