Vale a pena ampliar a raiz da aorta para evitar mismatch ?


Continuando com o assunto de mismatch após troca de valva aórtica (TVAo), iremos falar de algumas possíveis estratégias que o cirurgião pode tomar para evitá-lo durante a cirurgia.

Em posts passados, vimos como calcular o orifício valvar efetivo mínimo que o paciente precisa de acordo com sua superfície corporal e também já vimos o impacto que mismatch entre prótese paciente podem acarretar na sobrevida dele.

Performance hemodinâmica das biopróteses aórticas. Retirado de Kirklin & Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th edition.

Infelizmente alguns pacientes possuem raiz aórtica pequena, tornando o implante da prótese de tamanho necessário um desafio. Frente a essas situações o cirurgião tem basicamente 3 opções:

  1. Implantar a prótese que dá.

  2. Implantar prótese sutureless.

  3. Ampliar a raiz da aorta.

A primeira opção já vimos que não é o ideal, pois o paciente irá sair de sala já com impacto significativo em termos de sobrevida, devendo ser evitada. Em casos de impossibilidade de outra opção, deve ser dado preferência a prótese com maior orifício valvar efetivo disponível no hospital. A tabela do fabricante pode ser consultado na hora. Em casos de dúvida, preferir a prótese com menor perfil (espuminha ao redor); uma grande espuma ocupa espaço não utilizado pelo fluxo sanguíneo.

Se disponível no hospital, próteses sutureless são boas nessas situações por ter um orifício valvar efetivo maior, por justamente não necessitar de sutura para seu implante.

Prótese Perceval sendo implantada, via mini toracotomia lateral.

A terceira opção seria ampliar a raiz da aorta. Existem basicamente três técnicas de ampliação de raiz de aorta (ARA), Nick, Manouguian e Konnan, não iremos entrar em detalhes técnicos nesse post. Todas de uma forma ou de outra promovem a ampliação da raiz da aorta, permitindo implante de prótese maiores.

Ténica de Nick para ARA. Retirado de Aortic root enlargement: what are the operative risks?.

Há certo receio no dever de fazer ARA por motivos simples: são procedimentos mais complexos e com grande riscos - sangramento, bloqueios átrio ventriculares (BAV), danos na via da saída do ventrículo esquerdo, etc; tanto que no passado era questionado se valia a pena ampliar a raiz da aorta para colocar uma prótese maior.

Esse questionamento foi respondido em 2019, com uma grande meta-análise, publicada na Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, envolvendo 13.174 pacientes e comparando-os quanto a diferentes desfechos relacionados à TVAo ou TVAo + ARA. Foram analisados mortalidade, infarto, sangramento, tempo de circulação extracorpórea (CEC), frequência de acidente vascular encefálico, BAV e mismatch.

Quando se comparou o grupo dos pacientes que foram submetidos isoladamente à TVAo (excluindo os pacientes que tinham sido submetido, no mesmo tempo, a cirurgia de valva mitral ou revascularização por exemplo), não houve diferença de mortalidade entre os dois grupos.

E para a surpresa, apenas tempo de CEC foi estatisticamente significante maior para o grupo que se submeteu a ARA. Sangramento, que é um dos principais receios, não teve resultado significativamente diferente.

Note que os unicos resultados a não atingir a unidade (1) são a mortalidade não ajustada e o mismatch. Retirado de Impact of surgical aortic root enlargement on the outcomesof aortic valve replacement: a meta-analysis of 13.174 patients.

Quando visto a questão de mismatch, os pacientes que foram submetidos a ARA tiveram risco menor de sair de sala com prótese inadequada (OR 0.472, 95% CI 0.295–0.756; P = 0.002) e saíram de sala com maior orifício valvar efetivo indexado (+0.06 cm2/m2, 95% CI 0.029–0.103, P < 0.001).

Com isso, podemos ver que vale a pena ampliar a raiz da aorta, como estratégia para evitar mismatch.

Porém nem tudo é tão simples. As cirurgias para ARA são cirurgias complexas, como já explicado, e devem ser feitas por cirurgiões que tem experiência com as técnicas. Se tratando de serviços novos, o ideal seria abrir mão das outras opções, como próteses sutureless.

No fim, as possibilidades de calcular previamente à cirurgia a prótese que o paciente precisa, e analisar a raiz da aorta por exames de imagem podem dar pistas importantes para que não haja surpresa no intra operatório!

Referência: 1- Kirklin & Barratt-Boyes Cardiac Surgery, 4th edition.

2- Dhareshwar J, Sundt TM 3rd, Dearani J, Schaff HV, Cook DJ, Orszulak TA. Aortic root enlargement: what are the operative risks? J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Oct;134(4):916-24. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2007.01.097

3- Sá MPBO, Carvalho MMB, Sobral Filho DC, Cavalcanti LRP, Diniz RGS, Rayol SC, Soares AMMN, Sá FBCA, Menezes AM, Clavel MA, Pibarot P, Lima RC. Impact of surgical aortic root enlargement on the outcomesof aortic valve replacement: a meta-analysis of 13.174 patients. Interact CardioVasc Thorac Surg 2019; DOI:10.1093/icvts/ivy364.

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