Escolha do tamanho da prótese valvar aórtica: como fazer em 03 passos?

Fonte: Referência 01

A escolha do tamanho da prótese valvar aórtica é um passo fundamental na estratégia da cirurgia de implante valvar.

A importância de saber escolher o tamanho da prótese visa minimizar as chances de desproporção prótese-paciente (DPP), também conhecida na prática como mismatch, e as suas consequências.

Mas como definir o tamanho de prótese ideal para o paciente ?

Os 03 passos básicos que temos que seguir são:

1 . Primeiro passo: Calcular a área da superfície corporal (ASC) do paciente.

Com o peso e a altura do paciente, facilmente é possível calcular a ASC com as calculadoras on-line ou aplicativos. Alguns laudos de ecocardiograma já trazem esse cálculo facilitando a obtenção dessa informação.

A lógica em saber a ASC do paciente se baseia no fato de que pessoas de diferentes pesos e alturas irão ter proporções diferentes e consequentemente anel aórtico e área valvar de diferentes diâmetros.

Dessa forma, quanto maior for a ASC do paciente, maior será a área do orifício valvar aórtico e, consequentemente, o tamanho da prótese valvar.

2 . Segundo passo: multiplicar a ASC por 0,85 cm2/m2.

A constante 0,85 cm2/m2 representa a área efetiva* do orifício valvar aórtico (AEO) mínima necessária para que não haja resistência a ejeção do sangue pelo ventrículo esquerdo (VE). Em termos técnicos, a AEO corresponde à menor área do jato que passa pela prótese ao sair da válvula (veia contracta) tendo um valor mais funcional do que anatômico.

A área efetiva do orifício da valva aórtica após a cirurgia de implante valvar, por motivos lógicos, terá relação com a área da própria prótese. Assim sendo, antes mesmo de implantar a prótese temos como fazer a relação adequada entre a área da prótese valvar com a área mínima que o paciente precisa para que o ventrículo esquerdo possa bater sem nenhuma resistência.

Quando a AEO da prótese é muito pequeno em relação a superfície corporal do paciente - menor que 0,85 cm2/m2 - o resultado será a incapacidade do ventrículo esquerdo ejetar sangue suficiente para o corpo, representada por índice cardíaco insatisfatório e gradiente de pressão, definindo a DPP.

Se, por exemplo, um paciente tem a ASC de 1,80 m2, fazendo a multiplicação 1,80 pela constante 0,85 teremos como resultado 1,53 cm2. Este será a área efetiva do orifício valvar mínima do paciente para não haja DPP.

Vale lembrar que DPP é muito deletério ao paciente e, quanto pior essa desproporção, maior a mortalidade. É só imaginar que uma prótese pequena em um paciente grande irá se comportar fisiopatologicamente de forma muito semelhante a estenose aórtica.

3. Terceiro passo: Escolher o tamanho da prótese valvar conforme o resultado encontrado no segundo passo e relacionar com as especificações do fabricante.

O terceiro passo é o mais traiçoeiro. O erro mais comum pra quem está começando na cirurgia cardíaca é achar que determinado tamanho da prótese de todas as empresas possuem AEO iguais. Cada marca de prótese, conforme o seu desenho, geometria e perfil, terá uma área efetiva do orifício valvar diferente.

Dessa forma, é fundamental ter a tabela de especificações da marca da prótese que será usada na cirurgia, não sendo aceitável relacionar o AEO do paciente com as especificações de outra marca.

A tabela acima mostra as diferentes marcas e tipos de próteses, e suas respectivas AEO. Observem que, para o mesmo tamanho de prótese, as diferentes marcas e modelos irão apresentar AEO diferentes.

Fonte: Referência 02

Tabela de especificações da bioprótese da Braile, uma das próteses mais usadas no Brasil. Observem que a área efetiva do orifício da prótese (área funcional) não tem relação nenhuma com os seus diâmetros (área anatômica ou geométrica).

Especificações da prótese Braile, chamada Vivere. Notem como essa prótese possui especificações diferentes e melhor comportamento hemodinâmico (notem como a EOA é melhor) em relação ao modelo antigo.

Portanto, para aquele nosso exemplo onde o paciente tinha uma AEO mínima de 1,53 cm2, para se evitar DPP o cirurgião precisa implantar uma bioprótese Braile (modelo antigo) de no mínimo tamanho 23, que possui uma AEO de 1,72 cm2, ou uma Braile Vivere (modelo mais novo) número 19 que possui 1.71 cm2 de AEO.

Em resumo:

1. Primeiro passo:

   - Calcular a área da superfície corporal (ASC) do paciente.

2. Segundo passo:

   - multiplicar a ASC por 0,85 cm2/m2 encontrando a área efetiva do orifício (AEO) valvar mínima do paciente.

3. Terceiro passo:

   - Escolher o tamanho da prótese valvar conforme o resultado encontrado no segundo passo e as especificações do fabricante. A lógica é que a área efetiva do orifício da prótese seja sempre maior que AEO mínima encontrada no segundo passo.

*O termo efetivo se refere a área que efetivamente o sangue irá passar excluindo o anel que suporta o tecido da prótese. Observa-se que o AEO é um termo funcional não tendo relação nenhuma com o área do orifício anatômico ou geométrico.

Imagem retirada do livro "Heart Valve Surgery: An Illustrated Guide" dos professores Jan Dominik e Pavel Zacek. Observem as diferenças entre a área geométrica da prótese (GEO), e a área efetiva (AEO).

Referências:

1. Circulation. 2019;139:2685–2702. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038408

2. Heart. 2006 Aug; 92(8): 1022–1029. Published online 2005 Oct 26. doi: 10.1136/hrt.2005.067363

3. Effective orifice area index calculator. Pocket Guide. St. Jude Medical

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