Videoaula sobre Persistência do canal arterial: da anatomia à estratégia cirúrgica (PARTE 01)

Atualizado: Mar 15


A persistência do canal arterial (PCA) é uma condição potencialmente fatal que usualmente requer tratamento cirúrgico. A cirurgia que por muitos é considerada relativamente simples possui complicações graves, podendo se tornar um verdadeiro inferno se o cirurgião não tiver experiência na patologia.

Levando-se em conta que a incidência de PCA é razoável na população, avaliações de indicações cirúrgicas serão comuns no cotidiano do cirurgião cardiovascular. Dessa forma é muito importante o residente e o cirurgião estarem atentos as variáveis clínicas que irão influenciar na indicação e estratégia operatória de forma que a melhor conduta seja feita e a possibilidade de complicações sejam minimizadas.

Esta primeiro parte da vídeo-aula sobre Persistência do canal arterial foca nas principais variáveis anatômicas e clínicas que são importantes para o cirurgião e irão influenciar na indicação cirúrgica discutindo também o que as diretrizes de cardiopatia congênita falam a respeito do tema.

A segunda parte da vídeo-aula que iremos divulgar no próximo domingo terá como enfoque somente a estratégia cirúrgica e técnica operatória.

Abaixo segue um RESUMÃO da parte 01 da vídeo-aula que serve como itinerário para a mesma além de possuir alguns detalhes adicionais de maneira a complementar o conteúdo do vídeo.

Persistência do canal arterial: da anatomia à estratégia cirúrgica

  • Incidência

  • 1 a cada 2000 nascidos vivos

  • maior incidência em mães com historia de rubeola

  • Geralmente se fecha em 2 estágios no período pós-natal

  • 10-15 horas: contração da musculatura lisa

  • 2-3 sem: proliferação fibrosa da camada íntima

Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001

  • O fechamento é acompanhado por uma série de alterações histológicas:

1) separação das células endoteliais da lâmina elástica interna

2) crescimento de células endoteliais e migração de células musculares lisas do meio interno para a região subendotelial;

3) aposição de células endoteliais que limitam o lúmen;

4) alterações degenerativas.

  • No ducto arterioso persistente (sinônimo de PCA), essas alterações não ocorrem.

  • As células endoteliais permanecem estreitamente aderidas à lâmina elástica interna e o meio subjacente é de estrutura anormal.

  • Substâncias mediadoras

  • Para manter a Patência do canal

  • Mediado pelas prostaglandinas

  • Relaxador da musculatura lisa

  • Nos prematuros o uso de AINE (indometacina) visa reduzir as prostaglandinas para fechar o PCA.

  • Se quiser mantê-lo aberto, usar o Prostin (nome comercial da Prostaglandina endovenosa)

  • Fechamento

  • Mediado pela PaO2

  • O oxigênio tem efeito vasoconstrictor

  • Fechamento espontâneo é comum em prematuros

  • porém após 3 meses de vida é raro

  • Riscos da PCA

  • ICC - HIPERFLUXO PULMONAR

  • Endocardite do Canal

  • Hipertensão pulmonar

  • Mortalidade nos pacientes sintomáticos se não operados

  • 30% no primeiro ano

  • modo de morte

  • Insuficiência cardíaca - primeira causa

  • Hipertensão arterial pulmonar (HAP)

  • Pneumonia - menos comum

  • Endocardite - raro

  • Após o primeiro ano a mortalidade cai bastante com media de 0,5% por ano.

  • acima da 3 década volta a aumentar

  • 60% morreram até os 65 anos

  • devido a insuficiência ventricular esquerda gerada pela sobrecarga de volume crônica.

  • Keys e Shapiro, em 1943, realizaram revisão de todos os casos relatados de canais arteriosos persistentes - visão mais assustadora.

  • 80% dos pacientes faleceram em consequência de suas lesões cardíacas, com idade média de 35 anos.

  • Indicação de cirurgia

  • Perguntas que devem ser feitas

  1. Tem sintomas ?

  2. Há defeitos associados ?

  3. O canal é grande ?

  4. Tem sinais de repercussão hemodinâmica ?

  5. Qual o nível de Hipertensão pulmonar ?

Silva LPRG, Bembom MC, Silva MFAG, Silva PAG. Persistência do canal arterial. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 661-72.

  • Após indicação, Quando operar ?

  • < 1 mês se ICC descompensada

  • 1 - 6 meses apenas nos sintomáticos

  • Ou seja, na ausência de sintomas a cirurgia deve ser postergada para após o sexto mês. Porém a cirurgia é indicada a qualquer momento em que houver sintomas de ICC.

  • Referência dessa conduta: Kirklin

  • > 6 meses

  • Operação eletiva indicada

  • Prematuros refratários ao manejo clínico (Indometacina)

  • Ideal operar abaixo de 1 anos

  • Quanto menor a idade, mais fácil de operar.

  • Pacientes mais velhos, principalmente adultos podem ter o canal rígido ou calcificado, gerando mais risco de ruptura durante o ato operatório

  • Sinais de repercussão hemodiâmica - Relação AE/Ao > 1,5

  • A dilatação do AE ocorre por aumento do retorno venoso

  • Quando há aumento dessa relação, denota sobrecarga de AE e hiperfluxo pulmonar

European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249

Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline

  • Contra-indicação a cirurgia

  • Hipertensão pulmonar severa (pressão pulmonar ou resistência vascular pulmonar 2/3 maior que a sistêmica com shunt esquerda-direita)

  • Eisenmenger

  • Canal arterial silencioso, muito pequeno e sem repercussão hemodinâmica.

Referências

  1. Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001

  2. Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline

  3. European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249

  4. Silva LPRG, Bembom MC, Silva MFAG, Silva PAG. Persistência do canal arterial. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 661-72.

  5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. 4th edition

  6. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.



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