Cálculo da área efetiva do orifício valvar indexada: outra estratégia para prevenir desproporção pró
Imagem mostrando a área efetiva do orifício (AEO) valvar que corresponde à menor área do jato que passa pela prótese (área funcional). Dessa forma, podemos observar que a AEO não é igual a área anatômica da prótese (área geométrica).
Fonte: Referência 04.
Na postagem publicada anteriormente, sobre a escolha do tamanho da prótese valvar aórtica, mostramos como descobrir o tamanho ideal seguindo basicamente 03 passos:
Primeiro passo:
Calcular a área da superfície corporal (ASC) do paciente.
Segundo passo:
multiplicar a ASC por 0,85 cm2/m2 encontrando a área efetiva do orifício (AEO) valvar mínima do paciente.
Terceiro passo:
Escolher o tamanho da prótese valvar conforme o resultado encontrado no segundo passo e as especificações do fabricante.
Outra forma de saber se a prótese tem risco de provocar desproporção prótese-paciente (DPP ou mismatch), é realizando o cálculo da AEO indexada (AEOi). Para isto, basta dividir a área efetiva do orifício da prótese pela ASC do paciente. Se o resultado for maior que 0,85 cm2/m2, significa dizer que a chance de DPP é quase nula.
Se valor da AEOi ficar entre 0,65 - 0,85 cm2/m2, o paciente será categorizado com DPP moderada e se < 0,65 cm2/m2 como DPP grave !
Continuando com o exemplo do paciente da postagem passada, se usarmos a prótese Braile de tamanho 23, basta dividir 1,72 cm2 (que é a AEO da prótese) por 1,80 m2 (ASC do paciente) e o resultado será 0,955 cm2/m2 (AEOi). Como esse valor é maior que o mínimo necessário de AEO (>0,85 cm2/m2), as chances de DPP são mínimas.
Imagem do Pocket Guida da St Jude, demostranto a definição de desproporção prótese-paciente (o famoso mismatch) e como é feito o cálculo da AEOi. Se o valor da AEOi for maior 0,85 cm2/m2, podemos ficar tranquilos, provavelmente a prótese é de bom tamanho para o paciente.
Comentários e análise do AEOi:
É necessário sempre buscar as especificações técnicas (pocket guide) da prótese que será usada na cirurgia para relacionar o tamanho da prótese (área anatômica ou geométrica) com a AEO (área do orifício funcional).
Devemos sempre relacionar o tamanho da prótese ideal com o tamanho do anel aórtico do paciente. As vezes a prótese é de tamanho adequado porém simplesmente não cabe dentro do anel aórtico, sendo necessário optar por outras estratégias. Não vale escolher uma prótese menor para um anel pequeno: o resultado é DPP.
DPP pode ser classificada conforme a severidade da desproporção, tendo como base o AEOi:
> 0,85 cm2/m2 - DPP Leve
Prótese de tamanho adequado podendo ser implantada sem estresse.
0,65 - 0,85 cm2/m2 - DPP Moderada
Prótese inadequada! Nesse caso é muito provável que irá causar repercussões clínicas com o tempo. Uma opção é escolher outra prótese que tenha um baixo perfil e área valvar maior (próteses stentless ou sutureless). Se não tivermos outras opções de próteses, devemos considerar ampliação cirúrgica do anel aórtico.
Com o avanço dos implante de prótese aórtica transcateter (TAVR), devemos sempre pensar que o paciente pode receber no futuro um valve-in-valve (colocar uma prótese transcateter por dentro da prótese cirúrgica degenerada). Dessa forma, se o paciente já possuir uma DPP moderada por conta da prótese cirúrgica e for submetido a uma TAVR, que tende a reduzir a área valva, a probabilidade dele piorar a DPP é considerável.
< 0,65 - DPP Grave
Nesse caso não tem discussão: a prótese é mais do que inadequada. Deve ser fortemente considerado a ampliação cirúrgica do anel aórtico ou até mesmo optar por uma TARV se o risco cirúrgico for alto. Lembrar que as próteses transcateter possuem geralmente uma AEO maior, sendo uma opção quando o anel aórtico é pequeno, o AEOi muito baixo e consequentemente o risco de DPP alto.
Referências:
1. Effective orifice area index calculator. Pocket Guide. St. Jude Medical
2. Heart. 2006 Aug; 92(8): 1022–1029. Published online 2005 Oct 26. doi: 10.1136/hrt.2005.067363
3. Circulation. 2019;139:2685–2702. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038408
4. Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler UltrasoundZoghbi, William A. et al.Journal of the American Society of Echocardiography, Volume 22, Issue 9, 975 - 1014. https://doi.org/10.1016/j.echo.2009.07.013
