Membrana subaórtica: o que é e quando operar?

Atualizado: Mar 15


A membrana subaórtica, como o próprio nome declara, trata-se de um tecido membranoso que se localiza na região abaixo da valva aórtica. Esse tecido pode estar aderido ao septo interventricular ou circundar a via de saída do ventrículo esquerdo, promovendo obstrução ao fluxo sanguíneo.

Imagem de uma membrana subaórtica ressecada cirurgicamente. Observem que o tecido se assemelha a uma espécie de fibrose.

Fonte: Branco KC, Pinto Jr. VC, Carvalho Junior W. Doenças da valva aórtica e lesões obstrutivas da via de saída do ventrículo esquerdo. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 783-824.

Considera por muitos uma patologia congênita, há divergências quanto a sua real origem. Perante a sua raridade ao nascimento, seu curso progressivo e sua alta taxa de recorrência após cirurgia corretiva, postula-se que na verdade a membrana subaórtica seja uma lesão adquirida. No livro do Professor Ulisses Croti há uma hipótese razoável para o desenvolvimento da lesão, justificando a sua elevada taxa de recorrência: "Acredita-se que haja uma anormalidade na arquitetura da via de saída do ventrículo esquerdo, gerando turbulência no fluxo, a qual contribui para o espessamento, fibrose e cicatrização progressivos naquela região(1).

Membrana subaórtica provocando obstrução importante da via de saída do ventrículo esquerdo.

Fonte: Própria.

J.S. Donald et al. observaram que em crianças submetidas à ressecção de membrana subaórtica (n = 72), apesar da cirurgia bem sucedida (nenhuma morte cirúrgica), as taxas de recorrência e reoperação permaneceram altas. Nessa análise retrospectiva, a recorrência ocorreu em 20 pacientes (29,0%, 20/69), durante um período médio de 7,8 anos, com 13 pacientes (18,8%, 13/69) necessitando de reoperação (taxa de 2,4% ao ano) (2).

Com relação a indicação cirúrgica, tendo em vista que a membrana irá provocar uma obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo (mimetizando uma estenose aórtica), a avaliação de sintomas, da sobrecarga ventricular e de gradientes é fundamental para indicar o melhor momento de intervir cirurgicamente.

A maioria dos serviços indicam cirurgia quando:

  • Gradientes sistólicos máximos acima de 50 mmHg (o que corresponderia a um gradiente médio de 30 mmHg);

  • Observem que o critério ecocardiográfico não é igual ao da estenose aórtica grave do adulto.

  • O aparecimento de regurgitação aórtica.

  • O fluxo turbulento gerado pela membrana subaórtica pode gerar lesão, espessamento e prolapso da valva aórtica, justificando o aparecimento de insuficiência aórtica nesses doentes.

Observem nessa imagem que a simples ressecção cirúrgica da membrana subaórtica promove um aumento significativo da área subvalvar.

Fonte: Donald, Julia & Naimo, Phillip & d’Udekem, Yves & Richardson, Malcolm & Bullock, Andrew & Weintraub, Robert & Brizard, Christian & Konstantinov, Igor. (2016). Outcomes of Subaortic Obstruction Resection in Children. Heart, Lung and Circulation. 26. 10.1016/j.hlc.2016.05.120.

O quadro abaixo, retirado do "2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease” (3) , resume bem as condutas terapêuticas para os pacientes com estenose subaórtica:

Fonte: 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;Aug 16.

Apesar de tecnicamente simples, a ressecção de membrana subaórtica requer o conhecimento de alguns conceitos anatômicos visando evitar a lesão inadvertida de estruturas importantes (sistema de condução; valva aórtica; óstio coronariano direito) e reduzir as chances de recorrência/reoperação.

No vídeo abaixo iremos narrar como é realizada a cirurgia para ressecção de membrana subaórtica. O objetivo é mostrar os conceitos anatômicos e as armadilhas do procedimento por meio de uma breve explanação teórico-prática.

Referências:

1. Branco KC, Pinto Jr. VC, Carvalho Junior W. Doenças da valva aórtica e lesões obstrutivas da via de saída do ventrículo esquerdo. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 783-824.

2. Donald, Julia & Naimo, Phillip & d’Udekem, Yves & Richardson, Malcolm & Bullock, Andrew & Weintraub, Robert & Brizard, Christian & Konstantinov, Igor. (2016). Outcomes of Subaortic Obstruction Resection in Children. Heart, Lung and Circulation. 26. 10.1016/j.hlc.2016.05.120.

3. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;Aug 16:[Epub ahead of print].

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