Insuficiência Tricúspide: a derrubada de mitos!
A cardiopatia estrutural apresentou grande avanço nos últimos anos, tanto na intervenção, quanto na estratificação diagnóstica, cenário em que passamos a conhecer bem mais da fisiopatologia dessas doenças.
A valvopatia tricúspide é um dos grandes exemplos dessa evolução, pois de valva considerada “esquecida”, hoje fomenta mesas de discussão nos mais diversos congressos sobre o tema.
Publicações que datam da década de 70 e 80, traziam a informação de que o refluxo tricuspídeo seria fisiologicamente uma válvula de escape para proteger o ventrículo direito, o que hoje é um conceito absurdo.
Nos Rounds clínicos em UTI`s de pós-operatório de cirurgia valvar não era incomum surgirem menções como “esse ventrículo direito não vai resistir com essa pressão pulmonar” ou ainda “vai ser um longo período de extubação, pois fecharam a tricúspide e temos disfunção sistólica do ventrículo direito”.
Assim nasceram mitos relacionados a valva tricúspide que hoje tentamos esclarecer no dia a dia das discussões sobre valvopatias. Nesse ponto, o leitor pode se questionar, ok, mas quando então eu precisaria intervir na valva tricúspide?
Primeira coisa a se ter em mente é a etiologia da doença valvar tricúspide. C Já aqueles com acometimento funcional, como nos casos de dilatação ventricular direita ou alargamento do anel por fibrilação atrial, devemos ter uma análise crítica mais detalhada.
A intervenção isolada de uma insuficiência tricúspide de etiologia funcional não apresenta impacto positivo na sobrevida ou sintomatologia desses indivíduos, estando, portanto, não recomendada de rotina. Exceto em situações de sintomatologia exuberante ainda com preservação hemodinâmica do lado direito. Mas há diversas controvérsias nesse sentido.
As maiores evidências estão na abordagem concomitante com outra lesão do lado esquerdo do coração, como na presença de outra valvopatia estágio D. Quando a abordagem é recomendada à outra doença, devemos analisar com calma o aparato tricúspide e buscar determinadas informações.
Do ponto de vista anatômico, a dilatação do anel é decisiva nessa tomada de decisão. Através da medida ecocardiográfica pela janela apical de 4 câmaras, medimos látero-lateralmente o anel tricúspide e valores maiores do que 35 mm são considerados aumentados. Medidas acima de 40 mm trazem indicação clara de abordagem concomitante, ou seja, no mesmo tempo cirúrgico.
Do ponto de vista funcional, a insuficiência valvar de grau moderado ou maior do que isso, também estabelece como mandatória a abordagem valvar tricúspide.
Deixando de forma reduzida, se há presença de dilatação anular ou refluxo considerável, não devemos negligenciar a valva tricúspide privando o paciente desse claro benefício.
Evidentemente, uma abordagem de outra valvopatia alargaria o tempo de cirurgia e, consequentemente de CEC, mas isso não se mostrou um problema nas cirurgias de doença valvar do lado direito, sem impacto negativo na evolução dos quadros.
Outro aspecto demonizado na cabeça de muitos cardiologistas é a pressão arterial pulmonar (HP). Mas a literatura atual sobre o assunto é clara ao não contraindicar a abordagem pelos valores de HP. O que temos é que pacientes com HP > 60mmHg apresentam prognóstico pior do que aqueles com valores menores e isso era de se esperar. Afinal, provavelmente esse seja um indivíduo em estágio mais avançado de toda a doença. Tenhamos em mente que isso não deve ser levado como critério de exclusão na abordagem, mas sim de ferramenta prognóstica do paciente como um todo.
Recentemente um estudo interessante sobre sobrecargas volêmicas trouxe um conceito interessante sobre uma possível correção gradual com maior adaptação fisiológica do pós-operatório. Essa era uma análise para valvopatia mitral, mas pode muito bem ser extrapolada para o lado direito. Situações de correção de insuficiência tricúspide colocam o ventrículo direito numa elevada pós-carga súbita e aqui mora boa parte dos fantasmas que motivaram as frases nos rounds de UTI. Mas, mesmo com o raciocínio de sofrimento do VD, deixar essa valvopatia para trás, joga para baixo a curva de sobrevida desse indivíduo. Aqui o caminho é enfrentar esse desafio da medicina intensiva após a correção completa, que por sinal, ninguém disse que seria fácil.
E se sua pergunta agora for: qual o tipo de abordagem devo realizar? Plastia? Troca valvar? As diretrizes atuais recomendam a realização de plastia com anel protético, mas vou trazer uma frase dita pelo renomado cirurgião Francesco Maisano no último congresso da ESC em Paris (2019): “Não se prenda a técnica que o cirurgião irá utilizar, atente-se em não deixar refluxo residual nesses pacientes e aja no tempo certo”.
Concluindo, insuficiência tricúspide funcional não é benigna e deve ser abordada de forma conjunta caso exista outra indicação e quando temos anel maior ou igual a 40mm OU IT moderada ou importante. Atualmente, com o que dispomos de técnicas, abordagem isolada de uma IT funcional não traz benefícios, mas quem sabe com as abordagens percutâneas? Os próximos anos responderão.
Literatura sugerida:
1 - Benfari G, Antoine C, Miller WL, et al. Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2019;140(3):196-206.
2 - Axtell AL, Bhambhani V, Moonsamy P, et al. Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74(6):715-725.
3 -Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM, et al. Functional tricuspid regurgitation: a need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 2;65(21):2331-6.
4 - Chikwe J, Itagaki S, Anyanwu A, et al. Impact of Concomitant Tricuspid Annuloplasty on Tricuspid Regurgitation, Right Ventricular Function, and Pulmonary Artery Hypertension After Repair of Mitral Valve Prolapse. J Am Coll Cardiol. 2015 May 12;65(18):1931-8.
Sobre o autor:
Tiago Bignoto
Cardiologista Ecocardiografista
Médico assistente da seção de Valvopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Doutor em ciências pela USP
Professor pleno do programa de doutorado USP-IDPC
Editor-Chefe @thevalveclub
