EXCEL: Revascularização repetida aumenta mortalidade!


Os debates sobre revascularização, seja percutânea (PCI) ou cirúrgica, focam geralmente em desfechos como mortalidade, acidente vascular cerebral (AVC) ou novo infarto.

Frequentemente é deixado de lado o tópico sobre necessidade de revascularização repetida, que expõe novamente o paciente a riscos inerentes dos procedimentos, e também pioram a qualidade de vida.

Tratamento percutâneo de uma lesão de tronco de coronária esquerda.

Buscando descobrir o impacto em sobrevida e morbidade que a necessidade de uma revascularização repetida acarreta para os pacientes, pesquisadores analisaram os dados do estudo EXCEL atrás de respostas.

Os efeitos da revascularização repetida, para o tronco de coronária esquerda, foram avaliados quanto a mortalidade por qualquer causa, mortalidade cardiovascular e mortalidade não cardiovascular, em 3 anos. Ainda, foram divididos em nova revascularização quanto à lesão inicial, vaso acometido ou outra coronária.

Dos resultados;

Do total de 1905 pacientes, 185 necessitaram de revascularização repetida, totalizando 346 novos procedimentos de revascularização;

Desses, 55% foram submetidos a apenas uma revascularização repetida enquanto 45% precisou de mais de um novo procedimento;

Fonte: Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease: The EXCEL Trial.

Não houve diferença estatística em relação ao SYNTAX score entre os grupos;

PCI foi associado a maiores taxas de necessidade de revascularização repetida quando comparado à cirurgia (12.9% contra 7.6% da cirurgia, com HR 1,73, IC 95% 1,28-2,33, P = 0,0003).

Fonte: Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease: The EXCEL Trial.

As diferenças começaram a aparecer apenas após 6 meses do procedimento.

Curiosamente, a necessidade de revascularização repetida surgia primeiro no grupo submetido a cirurgia do que no grupo tratado percutaneamente (mediana de 257 dias para cirurgia e 347 dias para PCI).

Trombose de stent foi responsável por 7,1% das revascularizações repetidas, enquanto oclusão de enxerto sintomático respondeu por 62,7%.

Necessidade de revascularização repetida foi fator de risco independente para mortalidade em três anos (HR 2.05; IC 95% de 1.13 - 3.70; P = 0.02) e mortalidade cardiovascular (HR 4.22; IC 95% 2.10 - 8.48; P < 0.0001).

Fonte: Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease: The EXCEL Trial.

Preditores de necessidade de revascularização repetida após PCI foram: IMC alto, diabéticos em tratamento com insulina e suporte hemodinâmico durante procedimento;

Preditores de necessidade de revascularização repetida após cirurgia foram: idade mais jovem, sexo feminino e presença de doença arterial periférica.

Fonte: Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease: The EXCEL Trial.

Piores desfechos foram encontrados quando a revascularização repetida era para a lesão primária ou vaso primário; ou quando fora feita cirurgicamente.

Como conclusão os autores pontuam que apesar de menor impactante do que AVC ou infarto, a necessidade de revascularização repetida também é relevante no prognóstico do paciente, influenciando em sua sobrevida.

Como possíveis motivos para esse impacto estão: exposição a novos procedimentos e novas internações hospitalares e consequentemente aos seus riscos, impacto da necessidade de anti-agregação plaquetária como sangramentos e por último, a necessidade de nova revascularização podendo ser um marcador de risco para doenças coronarianas mais extensas/sérias.

Cirurgia de revascularização - utilizando duas mamárias. (PROCAPE - Recife / PE)

As diferenças encontradas entre os grupos podem ser explicadas pela mecânica intrínseca dos procedimentos: O tratamento percutâneo age em uma lesão pontual, deixando todo o restante do leito nativo coronariano propenso a nova doença. Ao passo que novas lesões proximais ao local do bypass cirúrgico estão, em teoria, protegidas.

Por fim estudos como este nos motivam a achar métodos para diminuir a quantidade de revascularizações repetidas, como produção de stents melhores, ou mais uso de enxertos arteriais.

Referências:

1- Giustino G, Serruys PW, Sabik JF, Mehran R, Maehara A, Puskas JD, Simonton CA, Lembo NJ, Kandzari DE, Morice MC, Taggart DP, Gershlick AH, Ragosta M, Kron IL, Liu Y, Zhang Z, McAndrew T, Dressler O, Généreux P, Ben-Yehuda O, Pocock SJ, Kappetein AP, Stone GW. Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease: The EXCEL Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 10. pii: S1936-8798(19)31972-7. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.09.019.

2- Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, Simonton CA, Généreux P, Puskas J, Kandzari DE, Morice MC, Lembo N, Brown WM, Taggart DP, Banning A, Merkely B, Horkay F, Boonstra PW, van Boven AJ, Ungi I, Bogáts G, Mansour S, Noiseux N, Sabaté M, Pomar J, Hickey M, Gershlick A, Buszman P, Bochenek A, Schampaert E, Pagé P, Dressler O, Kosmidou I, Mehran R, Pocock SJ, Kappetein AP; EXCEL Trial Investigators. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016 Dec 8;375(23):2223-2235. Epub 2016 Oct 31. DOI: 10.1056/NEJMoa1610227

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