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Dissecção aguda da aorta: o procedimento mais desafiador da Cirurgia Cardíaca (opinião CSP)

disseccao da aorta

Olá, caro leitor. Este texto é apenas uma opinião pessoal sobre o tema Cirurgia Cardíaca... e nada mais. Portanto, caso queira ler sobre assuntos mais interessantes, compreenderei perfeitamente.


À parte isso, tenho refletido sobre a cirurgia mais desafiadora enfrentada pelo cirurgião cardíaco. Entre várias que são complexas, "rojão", "uma barbaridade" (como dizem lá nos pampas), na minha opinião, a dissecção aguda da aorta ascendente é, hoje, uma das cirurgias mais desafiadoras da cirurgia cardíaca (quiçá, da medicina).


E por quais motivos considero a dissecção da aorta ascendente tão desafiadora?


Primeiramente, isso se deve ao fato de que, muitas vezes, apesar de todo o planejamento cirúrgico, a estratégia é decidida no intraoperatório. Isso mesmo, o planejamento da correção cirúrgica é decidido no intraoperatório (ou seja, o plano pode ter que mudar rapidamente), exigindo que o cirurgião tenha uma enorme habilidade em contornar complicações e cenários que muitas vezes se revelam no decorrer da cirurgia.


Nesse contexto de mudanças de planos e estratégias, trago o segundo fato: muitas vezes, é necessário utilizar diversas habilidades no mesmo procedimento, que demoram anos para serem desenvolvidas. Note que, se a dissecção da aorta destrói a raiz da aorta e os óstios coronarianos, isso gerará como consequência a necessidade de revascularização do miocárdio (habilidade em microanastomoses) e/ou troca/plastia valvar (habilidade em troca ou plastia valvar). O acometimento da aorta ascendente exige a troca da aorta ascendente - habilidade em macroanastomoses com tubo de PTFE, que em outras palavras, é uma cirurgia de Bentall, Tirone ou, no mínimo, um tubo na ascendente. Se a dissecção se alastra e compromete o arco aórtico, aí o desafio está posto. Nessa situação, como o professor Teles já me falou um dia: "se o confronto for inevitável... aproveite!" Cirurgias do arco muitas vezes necessitam de parada circulatória (habilidade em perfusão cerebral), requerendo ainda mais técnica e habilidade. Diversas anastomoses são necessárias para o arco aórtico (habilidade em ser rápido e ganhar tempo), pelo menos quatro: uma para o tronco braquiocefálico, outra para a carótida esquerda, outra para a subclávia e uma anastomose distal na aorta, que muitas vezes necessita do implante de um stent. Note, caro leitor, que o número e a diversidade de procedimentos envolvidos em apenas uma cirurgia (um verdadeiro leque de possibilidades técnicas) por si só já tornam o procedimento complexo.


Mas... ainda tem mais. Como é amplamente conhecido, quanto mais "cortes e suturas", maior o risco de distúrbios de coagulação. É isso mesmo, depois de uma cirurgia longa, sempre haverá a sombra do sangramento e a necessidade de seu manejo - seja por sutura ou correção de distúrbios de coagulação. Talvez por todos esses motivos, a morbimortalidade da dissecção aguda da aorta ascendente pouco se modificou ao longo das últimas décadas.


Já te convenci de que a correção da dissecção da aorta ascendente é o maior desafio da medicina? Pois bem, falta ainda o último argumento.


Para finalizar, vamos falar sobre a saúde mental e física do cirurgião. Se o cirurgião não for um doido, naqueles momentos em que se observa a destruição de importantes estruturas anatômicas (algumas delas com zero possibilidade de reparo), ele será possuído por um "leve" receio, para não dizer medo, angústia, aquele frio na barriga que se faz presente nos momentos mais tensos da vida. Sem contar a inquietação que pode surgir naqueles momentos de tomar uma decisão crucial: manter a valva aórtica, ou trocar? Bentall ou interposição de tubo? Arco total, ou hemiarco? "Abandonar e selar" os óstios coronarianos, ou investir na sua manutenção? Esses questionamentos muitas vezes só têm resposta quando tomamos a decisão... e sabemos que medicina não é uma ciência exata, está longe de ser um 2+2. Mas o ponto deste parágrafo é: emocionalmente, é uma cirurgia muito desgastante para o cirurgião.


Quanto à parte física, bem, algumas vezes o procedimento dura longas horas. Não estou falando de 3, 4 ou 5 horas, são 10, 12 horas intensas. Fica fácil entender o motivo pelo qual o cirurgião sai fisicamente muito desgastado.


Portanto, para finalizar, deixo aqui de forma didática os motivos que tornam a dissecção da aorta uma das cirurgias mais difíceis da cirurgia cardiovascular:


  1. O cirurgião tem que dominar e lançar mão de diversas habilidades técnicas em um só procedimento - Macro e microanastomoses, troca valvar, cirurgia do arco aórtico, procedimentos híbridos, etc.

  2. Elevado risco de mudanças de estratégia e planejamento.

  3. Tomada de decisões importantes e cruciais, gerando tensão.

  4. Cirurgia longa, promovendo desgaste físico e mental para o cirurgião


E aí, te convenci? Se não, deixe nos comentários qual seria, na sua opinião, a cirurgia mais desafiadora da medicina.


Um forte abraço.


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