CIV pós infarto

Nesse post iremos abordar de forma objetiva o tratamento da comunicação interventricular pós infarto.

DEFINIÇÃO

A comunicação interventricular pós-infarto (CIV) é uma abertura no septo ventricular resultante da ruptura do miocárdio com infarto agudo.

Atualmente é uma complicação rara após IAM (0,3%).

MORFOLOGIA

O CIV pós-infarto geralmente está localizado na porção anterior ou apical do septo ventricular (≈60% dos casos) como resultado de um IM anterior transmural, sendo 20% a 40% na porção posterior resultante de um IAM inferior.

A ruptura do septo ventricular geralmente ocorre como complicação de um primeiro IM agudo.

Além disso, uma circulação coronária colateral bem desenvolvida é incomum

em corações com CIV pós-infarto.

 O defeito geralmente está associado à oclusão completa (em vez de estenose grave) de uma artéria coronária, geralmente a artéria coronária descendente anterior esquerda.Estenoses importantes frequentemente coexistem no sistema arterial coronário direito.

Os DSV podem ser múltiplos e, em vez de ocorrerem simultaneamente, podem desenvolver-se separadamente com vários dias de intervalo.

 Em cerca de 40% dos pacientes que sobrevivem ao período inicial após a ruptura do septo ventricular, o restante do septo infartado e a parede ventricular adjacente podem tornar-se aneurismáticos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

O primeiro sinal de ruptura do septo ventricular em um paciente que sofreu recentemente um IM é o desenvolvimento de um sopro pansistólico, geralmente na borda esternal inferior esquerda, com ou sem radiação para a axila, e de intensidade variável.

Outros sinais/sintomas presentes são derivados da insuficiência cardíaca devido a CIV:

• Arritmias

• Dispnéia

• Angina

• Baixo débito

A radiografia de tórax:

- Sinais de hipertensão venosa pulmonar e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar.

A ecocardiografia:

• É  altamente sensível e específica e fornece diagnóstico rápido e seguro.

• Permite a análise pré-operatória de anormalidades de movimento da parede em uma alta porcentagem de pacientes.

• Além de avaliar outras patologias associadas como IM.

Avaliação hemodinâmica:

-Qp/Qs >2 (podendo ser valores muito altos).

O QUE FAZER?

• Reduzir a pós carda é fundamental (Balão intra-aórtico)

• Correção da CIV, a questão é QUANDO?

QUANDO OPERAR?

Segundo o estudo “Surgical Repair of Ventricular Septal Defect After Myocardial Infarction: Outcomes From The Society of Thoracic Syrgeons Nataional Database”:

• Avaliou 2876 pacientes

• Mortalidade geral de 42,9%

  • Sendo 54,1% quando operados na primeira semana.

  • 18,4% quando operados após 7 dias.

Nesse gráfica abaixo, podemos observar a % de mortalidade comparado com tempo de abordagem cirúrgica. Quanto mais precoce a abordagem maior é a taxa de mortalidade.

Surgical Repair of Ventricular Septal Defect After Myocardial Infarction: Outcomes From The Society of Thoracic Syrgeons Nataional Database; Página

CORREÇÃO CIRÚRGICA

Básicamente TAPAR O BURACO.

Aguns princípios básicos devem ser seguidos, como:

• Patch deve ser colocado do lado esquerdo ou duplo patch

• Pontos profundos para evitar tecido friável.

CORREÇÃO PERCUTÂNEA

Atualmente utilizado quando não houver condições de cirurgia convencional

Apresentam altas taxas de sucesso em centros especializados porém podem apresentar complicações no pós operatório (CIV residual, embolização da prótese, insuficiência mitral e insuficiência tricúspide).

TÉNICA OPERATÓRIA

• CIV anterior: podemos tratar de 2 formas.

  • Fechamento da CIV com patch de pericárdio onde os pontos são passados nos bordos da CIV. IMAGEM 1 e 2

  • Fechamento da CIV de forma a isolar a CIV e fechar na rafia de fechamento do ventrículo esquerdo. IMAGEM 3 e 4  

IMAGEM 1

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 449

IMAGEM 2

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 450

IMAGEM 3

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 451

IMAGEM 4

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 452

• CIV posterio-inferior: também pode ser fechado de 2 formas, porém a incisão é posterior e tecnicamente mais difícil.

  • Fechamento da CIV com patch de pericárdio nas bordas do defeito. IMAGEM 5 e 6.

  • Fechamento da CIV excluindo o defeito. IMAGEM 7 e 8.
    

IMAGEM 5

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 454

IMAGEM 6

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 455

IMAGEM 7

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 456

IMAGEM 8

Kirklin Barratt-Boyes -Cardiac Surgery 2013 – Página 457

E por fim colocarei um vídeo muito interessante retirado do CTSnet em que realizam a oclusão de um infarto com CIV inferio-posterior sem a incisão do ventrículo esquerdo.

 TAKE HOME MESSAGE:

• CIV pós infarto é uma complicação rara.

• Estabilização com balão intra aórtico e de fundamental importância.

• De preferência, se condições clínicas aguardar 7 dias para realizar a cirurgia, alguns trabalhos mostram melhores desfechos quando comparado ao tratamento imediato.

• Existem diversas técnicas operatórias e tudo vai depender da localização da CIV.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

• Swithinbank JM. Perforation of the interventricular septum in myo- cardial infarction. Br Heart J 1959;21:562.

• Mann JM, Roberts WC. Cardiac morphologic observations after operative closure of acquired ventricular septal defect during acute myocardial infarction: analysis of 16 necropsy patients. Am J Cardiol 1987;60:981.

• Moore CA, Nygaard TW, Kaiser DL, Cooper AA, Gibson RS. Postinfarction ventricular septal rupture: the importance of location of infarction and right ventricular function in determining survival. Circulation 1986;74:45.

• Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, Willich SN, Antman EM, Davis VG, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multi- center Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989;117:809.

• David H, Hunter JA, Najafi H, Dye WS, Julian OC. Left ventricular approach for the repair of ventricular septal perforation and infarc- tectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;63:14.

• Schlichter J, Hellerstein HK, Katz LN. Aneurysm of the heart: a correlative study of one hundred and two proved cases. Medicine (Baltimore) 1954;33:43.