Cirurgia da válvula mitral e a formação de novas habilidades: aspecto histórico

Assim como no mundo das ideias, as tecnologias que surgem para ampliar o arsenal terapêutico, nas mais diversas especialidades médicas, não surgem, na maioria das vezes, do “nada”. Augusto Comte, filósofo francês, ao escrever que “a vida dos vivos é regida por filósofos mortos”, não imaginava que suas ideias se perpetuariam ao longo dos séculos, muito menos que seu nome seria citado em um texto sobre válvula mitral.

A história do tratamento das patologias valvares tem início em 1923, no Peter Bent Brigham Hospital, hoje Brigham and Woman’s Hospital. Uma paciente de 12 anos, diagnosticada com estenose mitral reumática, em estado grave devido a insuficiência cardíaca, foi submetida a uma incisão no ápice do ventrículo esquerdo associada a “comissurotomia digital” pelo Dr. Elliot C. Cutler, na época aluno do Dr. Harvey W. Cushing. Seu mentor, chefe do departamento de cirurgia, apesar de grande interesse e pioneirismo em Neurocirurgia, havia dedicado muitos anos no estudo da estenose mitral durante seu trabalho no hospital John Hopkins em Baltimore. Posterior ao resultado e divulgação de sua técnica, Dr. Cutler desenvolveu um dispositivo chamado “cardiovalvulótomo”. O qual, apesar de excluir a necessidade de realizar uma comissurotomia com o dedo, tinha como fundamento excisar uma porção da válvula mitral. Dessa forma transformava uma estenose em insuficiência. Obviamente a ideia do dispositivo não obteve êxito, porém a iniciativa deu início ao que conhecemos hoje por valvuloplastia. Importante também foi a contribuição de Sir Henry Souttar, que em 1925 fez a primeira valvotomia digital transatrial na Inglaterra. Apesar do sucesso do procedimento, sua técnica só foi aplicada em um grande número de pacientes após a segunda guerra mundial pelo Dr. Dwight Harken, de Boston.

Nas décadas de 50 e 60, com a revolução trazida pela circulação extracorpórea, foi possível ampliar o entendimento da complexidade anatômica da válvula mitral, sendo em 1957 realizado o primeiro reparo em uma válvula insuficiente pelo Dr. C. Walton Lillehei. Em 1960, aos 32 anos, liderando o operative team do U.S. National Institutes of Health, a Dra. Nina Starr Braunwald implantou a primeira prótese mitral artificial. Esta, feita de forma artesanal, nunca foi produzida comercialmente. Mais tarde, através da parceria entre Dr. Albert Starr e o engenheiro M. Lowell Edwards, na Universidade de Oregon, foi desenvolvida a primeira prótese comercial. Por fim, na década de 70, Dr. Miller e colaboradores, demonstraram a importância do aparato subvalvar para manter uma boa função ventricular após a cirurgia. Dessa forma, tomou conta a ideia de que a integridade das cordas e músculos papilares é essencial no reparo da válvula mitral.

Na década de 80, tendo como pilar a preservação do aparato valvar, Dr. Alain F. Carpentier, publicou um artigo intitulado “The French Correction”. Trabalho este, responsável por fornecer as ferramentas necessárias para se reproduzir uma cirurgia de reparo na insuficiência mitral, principalmente na degeneração mixomatosa. Apesar da contrariedade inicial da escola americana, gradativamente foi difundida a prioridade da valvuloplastia na insuficiência mitral. Em paralelo, e não menos importante, enquanto nas escolas Americana e Européia, cresceu a aplicação da valvuloplastia com suporte anelar (anel de Carpentier); desenvolveram-se inúmeras técnicas de plastia mitral sem a necessidade de anel de suporte (trabalhos muito bem defendidos e aplicados pelo Dr. Renato A. Kalil em Porto Alegre, e em outros centros pelo mundo). Assim sendo, o reparo valvar se tornou a técnica de escolha ao redor do mundo, tornando a cirurgia da válvula mitral uma das mais encantadoras e desafiadoras a qualquer bom cirurgião cardiovascular. Hoje, o mundo do reparo valvar mitral envolve técnicas como ressecção do folheto posterior, foldoplastia, comisuroplastia, anuloplastia, reparo do folheto anterior, etc. Inúmeras técnicas já estabelecidas, algumas em estudo, outras sendo adaptadas. Dentre estas a técnica de Alfieri, ou “Alfieri Stitch”.

Descrita em 1991, pelo Dr. Ottavio Alfieri, cirurgião cardíaco Italiano, a técnica Edge-to-Edge tem como base uma sutura entre as porções centrais dos folhetos anterior e posterior da válvula mitral. Sendo assim, reduz o orifício de regurgitação, diminuindo o grau de insuficiência mitral. Novamente, mais uma ideia que se multiplica. Na década de 90, o time da empresa Evalve Inc., comprada pela Abbott em 2009, buscando uma solução para o tratamento da válvula mitral de forma transcatéter e acreditando na ideia de seu CEO, Ferolyn Powell, investiu na pesquisa do dispositivo MitraClip. O qual, em 2003, foi responsável pelo tratamento da insuficiência mitral de uma paciente de 55 anos, em Caracas, Venezuela.

A cirurgia cardíaca não está, e nunca esteve longe das novas tecnologias. Olhando sob a perspectiva de especialidade médica, nossa história é jovem e desbravadora. Tendo em vista uma medicina que cada vez mais é capaz de individualizar o tratamento, é imperioso ao cirurgião cardíaco sempre aperfeiçoar suas técnicas, sejam elas cirúrgicas, percutâneas e minimamente invasivas.

Referências:

1. Cutler EC, Levine SA. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis; experimental observations and clinical notes concerning an operated case with recovery. Boston Med Surg J 1923;188:1023-7. [Google Scholar]

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4. https://www.abbott.com/corpnewsroom/products-and-innovation/the-mitraclip-story.html

5. Yun KL, Miller DC. Mitral valve repair versus replacement. Cardiol Clin. 1991;9:315–327. [PubMed] [Google Scholar]

Iuri Schwaab

Residente Cirurgia Cardiovascular

Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia (ICFUC-RS)