Avaliação da membrana da ECMO: o valor da inspeção, gasometrias e gradientes.

Um dos componentes mais importantes e caros no sistema de Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) é a membrana de polimetilpenteno. Produzida com esse material especial, que são mais eficientes e duradouros do que os oxigenadores compostos de polipropileno ou silicone, a membrana da ECMO é capaz de realizar as trocas gasosas por um longo período, fornecendo oxigênio para o sangue venoso e eliminando gás carbônico. Dessa forma, podemos perceber que o oxigenador é o componente do circuito que possui a função do pulmão, sendo especialmente importante nos casos de ECMO VV.

Porém, nem tudo são flores. A membrana de polimetilpenteno tem uma vida útil média relativamente curta (4 semanas) e com o tempo ela vai gradualmente perdendo a sua função. Formação de trombos, coágulos, adesão de fibrina e plaquetas, quebra das microfibras da membrana e leak de plasma são fatores responsáveis pela queda da função do oxigenador. Quanto maior for a área ocupada por trombos e maior for o número de microfibras danificadas na membrana, menor será a sua área com capacidade de oxigenação. Perante esse fato irrevogável, a avaliação diária da membrana é muito importante, pois permite à equipe monitorar a integridade e falência do oxigenador, fornecendo informações para planejar uma possível substituição.

Na prática, os 3 passos mais importante que devem ser feitos ao avaliar a integridade da membrana da ECMO são:

1. Inspeção da membrana com lanterna:

A inspeção com lanterna permite visualizar e monitorar os trombos que se formam na parede do oxigenador. A presença de múltiplos trombos ou o aumento gradual de algum deles, nunca é um bom sinal, significando deterioração da estrutura da membrana.

Imagem mostrando uma membrana em sua terceria semana de funcionamento. É possivel observar a presença de múltiplos trombos em sua superfície.

Fonte: Própria

2. Gasometria pré e pós-membrana:

Coletar amostras de gasometrias no circuito da ECMO antes e após a membrana tem uma lógica muito simples: se a membrana estiver funcionando muito bem, a saturação e a PO2 do sangue coletado após o oxigenador terão valores significativamente altos em comparação a gasometria antes da membrana.

Usualmente a gasometria após a membrana possui PO2 > 250-300 mmHg e Sat. O2 99-100%. Quando a PO2 e Sat. O2 cai significativamente e/ou o pCO2 eleva-se, isso sinaliza que temos problemas no oxigenador.

As tabelas acima mostram os parâmetros gasométricos de referência no ECMO VV e VA. Quando há degeneração da membrana da ECMO, atingir os alvos gasométricos torna-se difícil.

3. Pressões nas linhas do sistema (Gradiente transmembrana)

O gradiente transmembrana (GT) nada mais é que subtração das pressões monitoradas nas cânulas situadas imediatamente antes e após a membrana. Usualmente, a pressão da linha antes da membrana não é superior a 300 mmHg, e o gradiente não supera 50 mmHg.

Elevações no GT significa que há maior resistência à passagem do sangue. Esse aumento da resistência geralmente é devido a formação de microtrombos e/ou extravasamento de plasma, o que confere maior dificuldade à passagem do fluxo através da membrana (elevação da resistência).

Dessa forma, GT < 50 mmHg significa um membrana íntegra, com pouca resistência, enquanto que GT > 150 mmHg, traduz uma resistência muito alta, devendo-se considerar fortemente a substituição do oxigenador.

Em suma:

03 critérios para avaliar a integridade da membrana da ECMO:

1. Inspeção de trombos

2. Gasometria pré e pós-membrana

3. Gradiente Transmembrana.

Referências:

1. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Guidelines for Adult Respiratory Failure August, 2017

2. CHAVES, Renato Carneiro de Freitas et al. Oxigenação por membrana extracorpórea: revisão da literatura. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2019, vol.31, n.3 [cited 2021-04-22], pp.410-424. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2019000300410&lng=en&nrm=iso>. Epub Oct 14, 2019. ISSN 1982-4335. https://doi.org/10.5935/0103-507x.20190063.

3. Protocolo de assistência em ECMO do Hospital do Coração de Alagoas.