Cinco anos de PARTNER 2


Recentemente (29/01/2020) saiu o resultado do acompanhamento de 5 anos do estudo PARTNER 2, que avaliou os dados obtidos após troca de valva aórtica transcateter (TAVR) versus cirurgia, em pacientes de médio risco cirúrgico.

Em resumo, o PARTNER 2 comparou pacientes de médio risco cirúrgico quanto aos desfechos entre TAVR e cirurgia. O dispositivo utilizado na época foi o SAPIEN XT (segunda geração, expandido por balão) da Edwards, sendo o acesso transfemoral realizado em 76,3% dos casos, e 23,7% dos casos, que eram inaptos ao acesso femoral, fora realizado por via transapical ou transaórtica. Do quesito cirúrgico, apenas foram implantadas valvas biológicas. Estava permitido a realização de procedimentos concomitantes (como revascularizações).

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement.

Ao quinto ano 2032 pacientes foram analisados, sendo 1011 no grupo da TAVR e 1021 no grupo cirúrgico. A média de idade foi de 81 anos e a média do escore STS de risco foi de 5,8%, sendo 45,5% dos pacientes do sexo feminino. Ambos os grupos possuíam uma alta prevalência de doença coronariana (69% e 66% para TAVR e cirurgia respectivamente) e revascularização ou angioplastias prévias (23,6% e 25,6% para revascularização, respectivamente).

Para o acompanhamento de 5 anos, os desfechos mais importantes foram morte por qualquer causa, AVC, re hospitalização, re intervenção valvar. Também foi analisado a classe funcional NYHA, qualidade de vida e regurgitação paravalvar.

Desfechos:

Ao fim de 5 anos, não houve diferença estatística entre TAVR e cirúrgia para o composto de morte ou AVC (47.9% vs 43.4%; HR, 1.09; IC95% 0.95 - 1.25; P=0.21).

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement.

Houve diferença estatística na subanálise do grupo submetido a TAVR transapical ou transaórtica vs cirurgia (59.3% vs 48.3%; HR 1.32; IC95% 1.02 - 1.71).

Rehospitalização foi mais frequente no grupo submetido à TAVR (33.3% vs 25.2%; HR 1.28; IC95% 1.07 - 1.53). As causas de rehospitalização mais comum foram: insuficiência cardíaca, arritmias e sangramentos nos acessos para os dois grupos.

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement (Supplementary Appendix).

Reintervenções na valva aórtica foi mais comum no grupo submetido à TAVR (3.2% vs 0.8%; HR 3.28; IC95% 1.32 - 8.13). As causas mais comuns de reintervenções foram estenose e regurgitação para TAVR e endocardite para cirurgia.

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement (Supplementary Appendix).

Regurgitação paravalvar moderada ou severa esteve presente em 33% dos pacientes submetidos à TAVR.

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement (Supplementary Appendix).

Discussão:

Esse estudo mostra não haver diferença estatística entre TAVR e cirurgia para troca de valva aórtica em pacientes de risco cirúrgico intermediário no quesito de morte ou AVC em 5 anos.

Apesar disso houve mais eventos no grupo da TAVR. Essa tendência cresceu ao longo do tempo. É possível que para seguimentos maiores, diferenças estatísticas possam começar a aparecer.

Regurgitação paravalvar foi mais comum nos pacientes submetidos à TAVR. Neste estudo esse achado não teve aparente efeito estatístico para influenciar a significância no composto de morte por qualquer causa / AVC; porém é sabido que regurgitação moderada a severa pós TAVR traz desfechos negativos futuros (2).

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement.

Também deve-se levar em consideração o fato desse estudo ter sido realizado com uma prótese transcateter relativamente antiga. Os modelos atuais já contam com alternativas para diminuir a regurgitação paravalvar.

Sapiens 3 - Edwards Lifescience

Esse estudo foi um pouco incomum quando pontuou que não houve diferença estatística no quesito de bloqueios átrio ventriculares / implantes de marca passo – sendo em geral um desfecho mais comum nos pacientes submetidos à TAVR e que já sabemos influenciar na sobre vida desses pacientes (3); inclusive, nossos amigos do The Valve Club fizeram um post recente sobre esse tema, vale a pena conferir!

Ponto pouco debatido é a qualidade de vida dos pacientes pós procedimento. Analisando as tabelas suplementares, vemos que nos 30 primeiros dias pós procedimento, há maior ganho na qualidade de vida dos pacientes submetidos à TAVR. Porem com o passar do tempo esse ganho se equivale nos dois grupos.

Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement (Supplementary Appendix).

Pensamentos finais:

A era da TAVR veio para ficar. Com a baixa invasividade e trials comprovando a eficácia e segurança dos dispositivos, mais procedimentos transcateters estão sendo realizados ao redor do mundo.

Devemos apenas ter cuidado ao generalizar estudos como esse para pacientes jovens, pois esses irão necessitar de mais trocas valvares, e a cada valve-in-valve, o orifício valvar efetivo é reduzido, levando ao mismatch e suas consequências - mesmo em TAVR (4). Além disso, é provável que com mais tempo, os efeitos deletérios de regurgitações valvares possam aparecer.

O cirurgião cardíaco moderno, como profissional com visão holística das possibilidades terapêuticas, deve abraçar a tecnologia da TAVR como mais uma modalidade em seu arsenal para tratar seu paciente, individualizando caso a caso e asegurando a melhor opção!

Referências:

1- Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, Yoon SH, Trento A, Svensson LG, Herrmann HC, Szeto WY, Miller C, et al, for the PARTNER 2 Investigators. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1910555

2- Kodali S, Pibarot P, Douglas PS, et al. Paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement with the Edwards Sapien valve in the PARTNER trial: characterizing patients and impact on outcomes. Eur Heart J 2015;36:449-56.

3- Aljabbary T, Qiu F, Masih S, et al. Association of clinical and economic outcomes with permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement. JAMA Network Open. 2018;1(1):e180088.

4- Sá MPBO, Cavalcanti LRP, Sarargiotto FAS, Perazzo ÁM, Rayol SDC, Diniz RGS, Sá FBCA, Menezes AM, Lima RC. Impact of Prosthesis-Patient Mismatch on 1-Year Outcomes after Transcatheter Aortic Valve Implantation: Meta-analysis of 71,106 Patients. Braz J Cardiovasc Surg.2019 Jun 1;34(3):318-326.

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