Classificação da estenose aórtica baseada na extensão do dano cardíaco


Falando-se em estenose aórtica alguns pontos quanto a progressão natural da doença, mortalidade ao passar dos anos e benefício da troca valvar (por cirurgia ou TAVI) já estão bem estabelecidos.


Porém, no que se trata do tempo ideal para operar pacientes com essa patologia, algumas pesquisas estão colocando em cheque os conceitos atuais.


(Valva Aórtica sendo implantada cirurgicamente - PROCAPE, Recife/PE).

Atualmente, um paciente é elegível para troca valvar aórtica (por estenose)¹ quando é sintomático e possui um componente severo – definido por um gradiente médio de > 40mmHg ou um jato com velocidade de pico > 4m/s, geralmente acompanhado de uma área valvar < 1,0cm² ou indexado para superfície corpórea de < 0,6cm/m².


Quando assintomático, os guidelines atuais indicam troca valvar quando:

  1. Sinais de rápida evolução (BNP alto, anel muito calcificado, aumento de > 3m/s na velocidade de pico por ano, hipertrofia VE severa);

  2. Pacientes com profissões de alto risco como pilotos de avião, atletas de alta performance;

  3. Teste de estresse anormal – sincope, tontura, angina, resistência física anormal, resposta anormal da pressão frente ao exercício (hipotensão ou não aumento da PA), aumento > 18mmHg do gradiente médio.

  4. Estenose muito severa – v pico > 5m/s ou gradiente médio > 60mmHg;

  5. Elegíveis para outra cirurgia cardíaca / aorta ascendente.


Em recente estudo² publicado na European Heart Journal, os pesquisadores pontuam que o cenário atual incorpora poucas variáveis para indicação de troca valvar aórtica (presença de estenose severa / sintomatologia) e propuseram uma nova classificação para a doença, com estágios baseados na extensão do dano cardíaco.


Foram estudados 1661 pacientes, cujo dados foram obtidos dos estudos PARTNER 2A e 2B. Os pacientes foram divididos em 5 estágios, baseados em dano para o ventrículo esquerdo, valva mitral ou átrio esquerdo, vasculatura pulmonar ou valva tricúspide, e ventrículo direito.


Quando presentes danos que os classificaria em diferentes estágios, foi levado em conta o pior.


(Adaptado, Généreux P et al. Estágios do dano cardíaco na estenose aórtica).

São esses:


0- Sem dano cardíaco.

1- Aumento da massa do VE indexada (> 115g/m² para homens ou > 95g/m² para mulheres); FEVE < 50%, disfunção diastólica de VE severa (E/e’ > 14).

2- Aumento do volume atrial indexado (> 34ml/m²), moderada - severa insuficiência mitral, FA.

3- Pressão arterial pulmonar sistólica > 60mmHg, moderada - severa insuficiência tricúspide.

4- Moderada - severa disfunção de VD.


Notem que a progressão do dano cardíaco na estenose aórtica não necessariamente se faz de forma linear.


Após ajustes das multivariáveis, o estágio de dano cardíaco foi um dos mais fortes preditores de morte após 1 ano. Fragilidade e dependência de O2 foram os únicos outros preditores. De fato, a cada estágio, notou-se um aumento de 45% do risco de mortalidade.


(Adaptado, Généreux P et al. Mortalidade por causas cardíacas em 1 ano pós troca valvar aórtica).

Em discussão, ficou claro o valor prognóstico do dano cardíaco para os desfechos de 1 ano pós troca valvar aórtica.


Porém até então não há clara recomendação de como incorporar essas medidas para a prática / indicação cirúrgica.


Os autores foram além e colocaram sua classificação ao lado das indicações atuais para troca valvar aórtica, sendo em verde, potencial recomendação para troca valvar.


(Adaptado, Généreux P et al. Classificação estenose aórtica).

Essa nova classificação ainda carece de estudo para valida-la, mas já mostra potencial para avaliar prognósticos pós troca valvar aórtica e informações adicionais na escolha do tempo para intervir na doença estenótica.



Referências:


1- Bonow RO, Brown AS, Gillam LD, Kapadia SR, Kavinsky CJ, Lindman BR, Mack MJ, Thourani VH. ACC/ AATS/ AHA/ ASE/ EACTS/ HVS/ SCA/ SCAI/ SCCT/ SCMR/ STS 2017 Appropriate Use Criteria for the Treatment of Patients With Severe Aortic Stenosis: a Report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for AUC for the Treatment of Patients With Severe Aortic Stenosis.


2- Généreux P et al. Staging Classification of Aortic Stenosis Based on the Extent of Cardiac Damage. European Heart Journal (2017) 38, 3351–3358.


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