Comunicação interventricular: análise das indicações cirúrgicas

As indicações cirúrgicas para correção cirúrgica da comunicação interventricular (CIV) pode variar entre os serviços conforme as experiências e os resultados locais (1).

De maneira geral, crianças com pequenas CIVs podem ser observadas com segurança, a menos que outras anomalias (por exemplo, regurgitação aórtica do prolapso da cúspide aórtica, estenose subaórtica, estenose subpulmonar, evidência de sobrecarga ventricular) sejam observadas e se faça necessário intervenção cirúrgica. Recomenda-se nesses casos uma reavaliação periódica para verificar se os achados clínicos e ecocardiográficos estão mantidos.

Por sua vez, há vários fatores que precisam ser levados em conta no momento de indicar com segurança a cirurgia para fechamento da CIV. Kirklin & Barratt-Boyes, no seu livro clássico, considera que ao propor tratamento cirúrgico, devemos analisar as seguintes variáveis:

1. Tamanho da CIV verificado através do ECO.

• A CIV provoca aumento do fluxo pulmonar provocando sintomas de insuficiência cardíaca (IC) e com o evoluir do tempo, hipertensão pulmonar. Quanto maior for a CIV maior será o fluxo para o pulmão.

• CIV grande

• Se houver sintomas importantes de Insuficiência cardíaca (IC), a cirurgia é recomendada independente da idade.

• Se os sintomas forem leves ou o paciente estiver compensado, cirurgia eletiva pode ser indicada após o sexto mês de vida ou no momento do diagnóstico se for mais velho.

A tabela acima, retirada do Kirklin, mostra a probabilidade de fechamento espontâneo da CIV de acordo com a idade do paciente.

2. Características morfológicas que se relacionam com maior probabilidade de fechamento espontâneo

• Comunicações pequenas, ou mesmo grandes, coberta parcialmente por tecido acessório da valva tricúspide, possuem alta probabilidade de fechamento espontâneo. O mecanismo provável é por aderência do tecido das cordoalhas ou da tricúspide que se aderem nas bordas do CIV. Dessa forma a cirurgia pode ser indicada entre o 6-12 meses de vida na ausência de sintomas. Reavaliações constantes são obrigatórias para observar se há redução do tamanho do CIV.

3. Presença ou não de Síndrome de Down

• Pacientes com síndrome de Down e CIV grande possuem risco maior de desenvolver doença vascular pulmonar. Portanto, cirurgia deve ser considerada precocemente nos primeiros meses de vida.

4. Resistência vascular pulmonar estimada

• Nos pacientes com ECO evidenciando elevação importante na pressão pulmonar, o cateterismo cardíaco (CATE) é recomendado para excluir pressões elevadas fixas na vasculatura pulmonar.

ANÁLISE DAS MEDIDAS DE RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR NO CATE

Os paciente com elevação da resistência vascular pulmonar (RVP) possuem maior morbimortalidade no pós-operatório. Basta pensar que esses doentes, submetidos ao hiperfluxo pulmonar oriundo da CIV, possuem probabilidade de desenvolver doença vascular pulmonar e consequente hipertensão arterial pulmonar fixa. O ventrículo direito desses pacientes, diante do fechamento da CIV, serão submetidos a uma maior pós-carga, e se a RVP for elevada e fixa, fatalmente esses doentes irão evoluir com insuficiência ventricular direita e óbito.

Dessa forma, é fundamental analisar adequadamente as medidas de resistência vascular pulmonar, pois essa variável irá influenciar na indicação ou contraindicação da cirúrgica.

Segue abaixo o raciocínio clínico-cirúrgico que deve ser realizado conforme o nível da RVP:

• ​RVP baixa (< 4 unidades Wood):

  • Normalmente, as crianças sem CIV têm uma RVP de 2 unidades Wood (2 unidades de resistência ou 2 unidades) indexadas para a área de superfície corporal.

  • Quando a RVP encontra-se entre 2-4 unidades, a doença vascular pulmonar não está presente, liberando o procedimento cirúrgico sem preocupações maiores.

• RVP moderadamente elevada (entre 4-8 unidades)

  • Pacientes com CIV grande e um RVP entre 4-8 unidades possuem algum grau de RVP. Se a RVP cair com a administração de oxigênio suplementar, a cirurgia deve ser realizada. A maioria dessas crianças não apresenta pressão arterial pulmonar elevada em repouso após a cirurgia. No entanto, eles têm um risco aumentado de pressão arterial pulmonar elevada durante o exercício, sugerindo um leito vascular pulmonar anormal. A Cirurgia pode ser realizada com quase certeza de que o desfecho inicial e tardio será bom.

• RVP gravemente elevada (maior que 8 unidades)

  • Se o cateterismo revelar uma RVP maior que 8 unidades, o teste vasodilatador é indicado, garantindo ventilação adequada ou hiperventilação, oxigênio a 100%, mais óxido nítrico ou outro vasodilatador pulmonar específico. Se a RVP cair para menos de 8 unidades em resposta ao oxigênio ou óxido nítrico inalado, a cirurgia deve ser realizada. Caso contrário, o fechamento do CIV não é recomendado.

Relação entre a resistência vascular pulmonar no pré-operatório e a probabilidade tardia de morte (em 05 anos) em paciente submetidos a correção cirúrgica. Observem que quanto maior é a RVP maior será a probabilidade de morte.

Fonte: referência 01

Para facilitar e agrupar as indicações cirúrgicas, conforme a classe de recomendação e o nível de evidência, segue abaixo a tabela da diretriz de cardiopatia congênita da Sociedade Européia de Cardiologia:

Conclusão:

Observem que indicar cirurgia na CIV não é algo tão simples, precisando de uma avaliação minuciosa de diversas variáveis (clínica, hemodinâmica, ecocardiográfica, etc).

Nem sempre é fácil reconhecer o melhor momento de indicar ou contraindicar a cirurgia, mas resumidamente, podemos raciocinar da seguinte maneira:

CONSIDERAR CIRURGIA QUANDO:

• CIV + SINTOMAS = CIRURGIA

• CIV + REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA = CIRURGIA

• CIV + ANOMALIAS (Insuficiência aórtica, endocardite, estenose subpumonar, etc.)

DESCONSIDERAR CIRURGIA QUANDO:

• CIV PEQUENA, SEM RPERCUSSÃO HEMODINÂMICA.

• HIPERTENSÃO PULMONAR IMPORTANTE FIXA / EISENMENGER

Referências:

1- Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. 4th edition,

2- European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249