Qual a importância da classificação de Carpentier na cirurgia da valva mitral?
No post passado foi mostrado um resumo a respeito da insuficiência mitral com várias informações importantes, sendo uma delas uma tabela sobre a classificação de Carpentier para insuficiência mitral (IM).
Os objetivos desse artigo são: detalhar a classificação de Carpentier; mostrar a importância dessa classificação para o cirurgião e demonstrar como ela ajuda na escolha da técnica cirúrgica mais apropriada para cada forma de IM.
Quando falamos de insuficiência mitral, temos que ter em mente que não apenas os folhetos são importantes para manter a valva funcionando adequadamente. Fisiopatologicamente, o anel atrio-ventricular esquerdo ou anel mitral, as cordoalhas tendíneas e o músculo papilar/ventrículo esquerdo também são importantes na manutenção da função da mitral. Alterações nessas estruturas, como veremos, podem alterar a função valvar gerando regurgitação.
O que a classificação de Carpentier então propõe é dividir as formas de insuficiência mitral conforme o provável substrato fisiopatológico e etiológico. Dessa forma, o cirurgião compreendendo qual o mecanismo que está gerando a insuficiência mitral - o substrato anatômico e funcional - ele poderá escolher a técnica cirúrgica mais apropriada para o paciente.
Alain Frédéric Carpentier, foi o notável cirurgião cardíaco Francês que desenvolver a classificação que recebe o seu nome. Carpentier dividiu os mecanismos de insuficiência mitral em três tipos, sendo o terceiro grupo subdividido em outros dois.
Carpentier Tipo I
Nesses casos de IM, os folhetos da mitral possuem mobilidade, tamanho e espessura normais.
Importante enfatizar que a valva não possui problemas de mobilidade. Na realidade o problema encontra-se diretamente nos folhetos (perfurados ou com Cleft) ou no anel da mitral (dilatado)
Fisiopatologia
Endocardite com perfuração do folheto mitral
Dilatação do anel mitral por sobrecarga de câmaras esquerdas.
Clefts na valva
Clefts são fendas que a mitral pode possuir. Geralmente é congênito.
Estratégia cirúrgica para o Tipo I
Nos casos Cleft ou endocardite (perfuração no folheto) a plastia pode ser direcionada para o local específico onde existe a lesão. Abaixo segue imagens de possíveis técnicas.
Para endocardite:
Para Clefts
Carpentier tipo II
Os folhetos possuem mobilidade excessiva gerando prolapso da valva mitral
A mobilidade excessiva pode ser devido à redundância dos folhetos ou alargamento/ruptura das cordoalhas tendíneas. Ou seja, o problema pode estar na valva assim como também no seu aparato subvalvar (cordas tendíneas)
Fisiopatologia
Degeneração mixomatosa
é a principal causa de insuficiência mitral primária, ou seja, a doença está primariamente na valva ou no seu aparato.
O espectro da severidade da degeneração mixomatosa vai de deficiência fibroelástica da valva, com folhetos finos e prolapso focal, até a doença de Barlow, com folhetos difusamente espessados e redundantes.
Observem na imagem A a cordoalha rompida e o prolapso do folheto posterior (P2). Esse achado é bastante frequente na degeneração mixomatosa. Na imagem B, por sua vez, temos o prolapso do folheto anterior.
Estratégia cirúrgica para o tipo II
A estratégia cirúrgica para doença degenerativa da valva mitral segue os seguintes princípios:
Reestabelecer uma boa superfície de coaptação entre os folhetos
Para isso pode-se lançar mão de diversas técnicas como ressecção que colocarei na galeria abaixo.
Correção da dilatação anular
Para a correção do anel, geralmente é implantado um anel rígido (ver imagens)
A técnica que será aplicada é muito variável e dependente da análise global da integridade dos folhetos, seus segmentos e do aparato subvalvar (cordoalhas e papilares).
Abaixo segue imagens de algumas técnicas aplicadas para insuficiencia mitral primária tipo II.
Uma das técnicas mais aplicadas é a ressecção quadrangular ou triangular do segmento médio do folheto posterior (P2) - local responsável por aproximadamente 70% das regurgitações mixomatosas.
Carpentier Tipo III
Nessa forma de insuficiencia mitral, haverá restrição da mobilidade dos folhetos sendo subdivido em dois subtipos.
Subtipo IIIA
Nesse subtipo a retração se dará por lesão direta nos folhetos e cordoalhas.
Um exemplo comum em nosso meio são os pacientes com febre reumática que devido a lesões auto-imune sucessivas na região da valva mitral, acabam desenvolvendo calcificação, espessamento, retração e fusão dos folhetos e cordoalhas resultando em IM. Na realidade, na maior parte das vezes a lesão reumática provoca dupla lesão (insuficiência e estenose), sendo mais frequente a IM isolada nos casos de surto agudo de febre reumática.
Em muitos casos de doença reumática a valva fica tão danificada que não é possível preservá-la. Nesses casos extremos a melhor estratégia é realizar a substituição da valva por uma prótese.
Subtipo IIIB
Nesse caso a restrição da mobilidade das cúspides se dará devido a um tensionamento excessivo das cordoalhas tendíneas. Isso ocorre em condições onde o ventrículo esquerdo encontra-se dilatado deslocando o músculo papilar e consequentemente as cordoalhas e cúspides.
Estratégia cirúrgica para o tipo III B
Nesses casos, como se trata de uma insuficiência mitral secundária (pois o problema não encontra-se primariamente na valva e sim no músculo cardíaco) o beneficio da cirurgia é incerto, tendo um nível de evidência e recomendação menor quando comparado a IM primária.
Mais incerto ainda é a técnica que devemos usar para esses casos. Um Trabalho publicado em 2014 por Acker MA , comparou plastia versus implante prótese. O resultado foi que os casos de IM secundária a cardiomiopatia isquêmica, a taxa de recorrência de IM moderada ou aos 12 meses foi maior no grupo da plastia do que no grupo da troca valvar (32,6% vs. 2,3%, P <0,001).
Apesar dos desfechos duros terem sido iguais entre os grupos ao final de 12 meses, o trabalho mostrou que a plastia é arriscada, possuindo um índice de regurgitação bem maior quando comparado ao implante de prótese.
O Âmago e o cerne:
Classificação de Carpentier fornece o substrato anatômico e etiológico da IM
Conforme a classificação, podemos escolher a técnica cirúrgica mais apropriada
A plastia é quase sempre melhor que o implante de prótese mitral, mas é questionável nos casos se IM secundária à cardiomiopatia isquêmica. Nesses casos a plastia tem taxa maior IM moderada a grave no pós-operatório.
Referências:
JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Apr;11(4):628-643. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.01.009.
Ann Thorac Surg 1998;66:1551–9
Rev Esp Cardiol. 2011;64:1169-81 - Vol. 64 Num.12 DOI: 10.1016/j.rec.2011.06.023
N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):23-32. doi: 10.1056/NEJMoa1312808. Epub 2013 Nov 18.
doi: 10.21037/acs.2016.11.03
https://cardiopapers.com.br/ja-ouviu-falar-na-classificacao-de-carpentier-para-insuficiencia-mitral/
