Análise crítica da revascularização completa do miocárdio: definições e individualização dos casos.


A revascularização do miocárdio no contexto da doença arterial coronariana, visa reestabelecer o balanço entre a oferta a e o consumo de oxigênio do músculo cardíaco que encontra-se desequilibrado.


Quando indicamos uma cirurgia de revascularização, o objetivo fundamental é promover o aumento do fluxo sanguíneo para as regiões do miocárdio onde há uma redução da perfusão - devido a presença de placas obstrutivas - de maneira que a oferta e o consumo de oxigênio seja novamente balanceado. Os resultados práticos da revascularização conhecidamente são a melhora dos sintomas (angina) e maior sobrevida para o paciente.


Mas será que todas as artérias com lesão importante precisa receber uma ponte para que o paciente tenha benefício com o procedimento? Em outras palavras: a revascularização completa gera mais benefício do que a revascularização incompleta?


Neste artigo, iniciaremos a discussão analisando o conceito de revascularização completa - o que não é uma coisa fácil. Em um segundo momento estudaremos se há beneficio lutar até o último minuto de CEC para alcançar uma revascularização completa.


Começando pelo conceito, deve-se enfatizar que não existe um consenso a respeito da definição do que é revascularização completa.


A tabela abaixa retirada do artigo "Sandoval Y, Brilakis ES, Garcia S. Completeness of revascularization in multivessel coronary artery disease. J Thorac Dis 2016;8(11)” mostra as várias definições que a revascularização completa pode ter.




Analisando a tabela acima podemos observar que diversos autores consideram não apenas o fator anatômico tradicional, mas também o fator funcional (análise por território isquêmico viável) e/ou fisiológico (uso do FFR). Dessa forma, podemos concluir que para um mesmo paciente dependendo da definição utilizada (funcional ou anatômica), a revascularização pode ser considerada completa ou incompleta.


E não para por aí. As coisas só pioram quando notamos que boa parte dos estudos definem de várias maneiras o critério anatômico de revascularização completa. Alguns trabalhos consideram diferentes porcentagens como critério de obstrução grave da coronária. Outros trials consideram o calibre da coronária para ser considerada “revascularizável”. Dessa forma, as definições são variáveis assim como também os próprios critérios que a deliberam.



A tabela acima retirada de um artigo do American Heart Association, publicado em 2006 (há tempo existe a discussão), expõe as diferentes definições de revascularização completa encontradas na literatura naquela época.

Fonte: referência 03


Mas então pra que devemos ter uma análise crítica a respeito do que é revascularização completa ? Esse segundo questionamento é necessário pois dependendo da definição de Revascularização incompleta os resultados depois da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) podem ser iguais ou inferiores a revascularização completa.


A diretriz Européia de Revascularização de 2018 tem os seguintes critérios (que estão associados com melhor prognóstico) para definir revascularização completa.

  • Revascularizar todos os vasos epicárdicos com diâmetros acima ou igual a 1.5 mm e redução luminal de igual ou maior a 50% em pelos menos uma incidência angiográfica.

  • Ou seja, em paciente com vasos pequenos que irrigam pequena área do miocárdico a Revascularização completa não se faz necessária.

As diretrizes recomendam, mas será que devemos a todo custo realizar a revascularização completa? Claro que não! Devemos analisar variáveis como risco cirúrgico, anatomia coronariana (calibre do vaso, leito distal, etc) e grau de calcificação, expectativa de vida do paciente, função ventricular esquerda, dentro outras variáveis que nos fornecerá uma análise individualizada do caso.


Por exemplo: Paciente com aorta em porcelana é indicado uma revascularização sem manipulação da aorta e possivelmente off-pump (sem CEC). Perante tal estratégia, seria compreensível realizar um procedimento com menor risco de AVE porém sabidamente com maior taxa de revascularização incompleta.


Outra reflexão: se temos um paciente muito velho, com expectativa de vida baixa, com leito distal coronariano fino e difusamente doente (mesmo sendo um pouco maior que 1.5 mm) ou uma coronária com quantidade absurda de cálcio, o que deveria ser feito? Seria válido aumentar o tempo de CEC para realizar mais uma ponte, aumentando a manipulação na aórtica e com risco de acabar em endarterectomia do vaso? Ou deveríamos ser mais conservadores, evitar realizar uma ponte naquele vaso, optar por uma revascularização conceitualmente incompleta e mais segura? Dependendo das variáveis que estão em jogo, nem sempre a decisão é fácil e a individualização se faz necessária.


Dessa forma podemos concluir que:


  • A definição de revascularização completa é variável

  • Sempre que possível devemos revascularizar completamente o miocárdio individualizando as estratégias.




Referências:

  1. Sandoval Y, Brilakis ES, Garcia S. Completeness of revascularization in multivessel coronary artery disease. J Thorac Dis 2016;8(11):E1493-E1496. doi: 10.21037/jtd.2016.11.42

  2. European Heart Journal (2018) 00, 1–96 doi:10.1093/eurheartj/ehy394

  3. CIRCULATIONAHA.106.614420Circulation. 2006;114:249–255 https://doi.org/10.1161/

  4. Minerva Cardioangiol. 2018 Oct;66(5):594-599. doi: 10.23736/S0026-4725.18.04654-6


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