Anatomia cirúrgica da valva mitral: conceitos básicos e armadilhas cirúrgicas.


A cirurgia da valva mitral é uma das mais corriqueiras na rotina da cirurgia cardíaca, havendo diversas técnicas para sua reparação. O conhecimento anatomico e funcional das cúspides, anel e aparelho subvalvar mitral (cordoalhas e músculos papilares) torna-se fundamental para o sucesso da estratégia cirúrgica e técnica escolhida.


Outro ponto importante é o entendimento das estruturas que circundam o campo cirúrgico de maneira a evitar as armadilhas que provocam as complicações.


Dessa forma, assim como em qualquer outro procedimento, conhecer os conceitos anatômicos básicos é importantíssimo para o sucesso da cirurgia, tendo esse post o objetivo principal descrever tais conceitos e armadilhas.

CÚSPIDES E ANEL MITRAL

As cúspides da valva mitral são mais largas , mais espessas e mais fortes do que a valva tricúspide


O anel mitral faz parte do esqueleto fibroso do coração, correspondendo a uma estrutura fibrosa e densa que serve de alicerce para as valvas e fibras miocárdicas

  • Cúspide Anterior e porção anterior do anel mitral

  • Relação com a valva aórtica.

  • Essa porção do Anel é menos propensa a dilatação quando comparado a porção posterior

  • Devemos tomar cuidado com pontos profundos nessa região para não gerar insuficiência aórtica por retesamento das cúspides. Distenção do coração e aorta flácida durante a cardioplegia podem ser sinais de insuficiência aórtica.

  • Cúspide Posterior e Porção posterior do anel mitral

  • Relação com a parede posterior do coração

  • O anel posterior classicamente é o que mais dilatada nas cardiopatias estruturais.

  • Na anuloplastia Mitral um anel ou uma banda de pericárdio é colocada entre as duas comissuras contemplando 60 % do anel

  • Plastia entre os dois trigonos fibrosos contempla 75 % do anel mitral com alguns trabalhos mostrando melhores resultados. Idéia é deixar uma menor porção do anel anterior passível de dilatação.

  • O quanto de anel contemplar durante a anuloplastia é motivo de discussão havendo diversos tipos de próteses.

  • A coronária circunflexa (CX) margeia o perímetro desse anel.

  • Pontos profundos nessa região pode lesionar a CX provocando infarto agudo do miocárdio. Dificuldade em sair de Bypass, arritmias ventriculares, síndrome de baixo débito e alterações eletrocardiográficas podem ser sinais dessa complicação.

  • Trabalhos anatômicos mostram que a relação mais próxima entre a CX e o anel mitral é na região da comissura anterolateral se distanciando a medida que a artéria percorre o sulco atrioventricular no sentido posterior. Portanto durante a passagem dos pontos deve-se redobrar o cuidado nessa região.

Os pontos em vermelho correspondem aos trígonos fibrosos.

A imagem acima demonstra bem como é na prática. Pontos muito profundos efetuados nas regiões descritas na imagem podem gerar complicações por vezes graves e irreversíveis.

De maneira didática na relação relógio x estrutura teremos: 1) as 12 horas, valva Ao; 2) 2-3 horas, sistema de condução; 3) 5-6 horas, seio coronário e 4) 6-9 horas CX

CLASSIFICAÇÃO DE CARPENTIER - SEGMENTAÇÃO DA VALVA MITRAL


Didaticamente as cuspides são divididas em seis segmentos sendo útil para descrição cirúrgica e ecocardiográfica.

  • A: cúspide anterior dividida de 1 a 3 , no sentido anterolateral para posteromedial

  • P: :cúspide posterior dividida de 1 a 3 , no sentido anterolateral para posteromedial

  • P2 é o local de maior incidência de prolapso mitral relacionado a ruptura de cordoalha.

Imagem acima mostrando prolapso de P2.

MUSCULOS PAPILARES

  • As cuspides são sustentadas por 02 músculos papilares

  • Anterolateral

  • Cabeças

  • Mural

  • Aórtica

  • Comissural

  • Geralmente único com um sulco na linha média

  • Normalmente irrigado pela DA e CX

  • Essa dupla irrigação protege esse músculo em comparação ao posteromedial que possui perfusão apenas pela CD. Dessa forma a Regurgitação isquêmica se da mais na cuspide posterior

  • Posteromedial

  • Cabeças

  • Mural

  • Aórtica

  • Comissural

  • É múltiplo ou bífido ou trífido

  • Geralmente nutrido pela CD

  • Na sístole os músculos papilares se contraem encurtando as cordas e cúspides de forma a evitar prolapso.

  • Cordas tendíneas

  • Tipos

  • Primária

  • Sai do papilar e se insere nas cúspides

  • Secundária

  • Há uma ramificação

  • Terciária e quartenaria

  • Até se inserir na valva há 3 ou 4 ramificações

Referências

1. GUEDES, Marco Antonio Vieira et al . Plastia valvar mitral pela técnica do Duplo Teflon: análise do remodelamento cardíaco pela ecocardiografia tridimensional. Rev Bras Cir Cardiovasc, São José do Rio Preto , v. 25, n. 4, p. 534-542, Dec. 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382010000400018&lng=en&nrm=iso>. access on 29 Aug. 2017. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382010000400018.

2. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery

3. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.


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