Armadilhas cirúrgicas: quais são as principais na CIV perimembranosa?

Atualizado: Mar 15



Na anatomia cardíaca, os limites entre as estruturas são por vezes íntimos determinando um campo cirúrgico repleto de armadilhas.

Pontos grosseiros, profundos ou excessivamente tensos não são respeitados em tecidos delicados e, não raramente, podem provocar complicações graves e irreversíveis ao paciente.

Dessa forma, ter o conhecimento anatômico profundo das estruturas é essencial ao realizar o corte & costura da cirurgia cardíaca.

Então, quais seriam as principais armadilhas anatômicas presentes na cirurgia de comunicação interventricular perimembranosa?

Basicamente são duas estruturas que deveremos tomar muito cuidado ao abordar esse tipo de CIV: (1) Valva aórtica e o (2) sistema de Condução.


1. VALVA AÓRTICA:


Nessas duas imagens acima podemos notar a relação do CIV com a valva aórtica.

Na imagem em preto e branco, retirada do Kirklin, temos em A umas visão através do ventrículo direito e em B, através do lado esquerdo do coração que foi dissecado até a aorta ascendente. Devemos notar que a margem superior do CIV localiza-se logo abaixo da valva aórtico, entre o seio coronariano direiro (RC) e o não coronariano (NC).

A foto colorida, retirada do Doty, reforça essa relação sendo possível ver a valva as 3 cúspides da valva aórtica através da visão do ventrículo esquerdo (VE).

Agora que ficou clara a proximidade da aorta com a CIV perimembranosa, a imagem abaixo ilustra a sutura inadvertida do folheto valvar aórtico a partir da anatômica cirúrgica, ou seja, sob o ângulo de visão do cirurgião. A consequência mais temível dessa armadilha é a insuficiência aórtica.


Fonte: Referência 3.



2. SISTEMA DE CONDUÇÃO:

Enquanto que a valva aórtica está relacionada a margem superior do defeito, o sistema de condução está muito próximo da margem inferior.

O nó atrioventricular localiza-se classicamente no ápice do famoso triângulo de Koch, cujo os limites são formados pelo tendão de Todaro, inserção do folheto septal da tricúspide e o seio coronariano.

O sistema de condução então passa através do corpo fibroso central (estrutura densa que compõe o esqueleto fibroso do coração servindo de alicerce para as valvas e fibras miocárdicas) e o anel tricúspide em direção ao septo ventricular.



Imagens que demonstram as relações anatômicas da comunicação interventricular e os limites do trígono do Koch

Fonte: Referência 3.

Devemos observar (na imagem abaixo) que o sistema de condução se dirige em direção ao septo ventricular, circulando inferiormente a CIV.


Fonte: Referência 3.


Dessa forma para evitar a ocorrência de BAVT devemos dar pontos bem superficiais na margem da CIV.

Fonte: Referência 3.

Outra forma de evitar lesão é efetuar os pontos 3-5 mm fora da margem inferior do defeito.

Fonte: Referência 3.

  • Em suma:

  • CIV perimembranosoa possui duas armadilhas

  • Armadilha 01: Valva Aórtica

  • Localização: margem superior da CIV

  • Complicação: insuficiência aórtica aguda (se o ventrículo distender após a desclampear a aórtica, fique atento!)

  • Armadilha 02: Sistema de condução

  • Localização: Margem inferior da CIV

  • Complicação: Bloqueio atrioventricular total.

  • Evite sempre pontos muito profundos!

Referências:

1. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications / Nicholas T. Kouchoukos … [et al.]. – 4th ed.

2. CARDIAC SURGERY: OPERATIVE TECHNIQUE, 2ND EDITION ISBN: 978-1-4160-3653

3. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.










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