Resistência a heparina

Resistência a medicamentos é definida como a falta de resposta esperada a uma dose terapêutica padrão de um medicamento ou como resistência resultante de alterações biológicas no alvo, como ocorre na resistência a antibióticos.

A resistência à heparina é a falha em atingir um nível de anticoagulação especificado, apesar do uso do que é considerado uma dose adequada de heparina, o mecanismo da resistência a heparina ainda não é bem compreendido. Esse problema ocorre mais comumente com a heparina não fracionada em comparação com a heparina de baixo peso molecular.

Um estudo sugere que a resistência a heparina é a necessidade de mais de 35.000U por dia de heparina para atingir a anticoagulação, entretanto esse valor alvo não é amplamente difundido. Na CEC (circulação extracorpórea) essa definição muda, sendo que a necessidade de mais do que 500U por kilograma do peso corporal do paciente de heparina para atingir um TCA> 400-480 é considerado resistência a heparina.

Existem alguns testes que podem ser feitos para verificar a resistência a heparina, sendo eles 2 principais: teste cromogênico e teste de coagulo.

Na tabela abaixo mostraremos os principais anticoagulantes e suas características

Agora mostrarei alguns fatores que interagem na ação da heparina:

Todas essas substâncias acima se ligam a heparina, podendo dessa forma diminuir a ação da heparina.

Irei destacar a deficiência de antitrombina como mecanismo de resistência a heparina. A deficiência de antitrombina (anteriormente denominada antitrombina III) resultante de causas adquiridas é uma causa comumente implicada de resistência à heparina. Muitos estados patológicos – ou seus tratamentos – estão associados a níveis reduzidos de antitrombina, incluindo doença hepática, sepse, coagulação intravascular disseminada aguda, uso de asparaginase em pacientes com leucemia aguda e uso de circuitos extracorpóreos em circulação extracorpórea ou ECMO. O próprio uso de heparina pode resultar em diminuição da atividade da antitrombina, efeito que é observado principalmente com heparina não fracionada e não com heparina de baixo peso molecular. A suplementação de antitrombina também melhora os resultados nos ensaios de anticoagulação, principalmente o tempo de coagulação ativado, e muitas vezes permite diminuir as doses de heparina, efeitos que tornaram a suplementação uma prática comumente utilizada em cirurgia cardíaca.

Take home message

- Resistência a heparina nada mais é que a não ação anticoagulante da heparina mesmo com altas doses da medicação.

- Um estudo sugere que resistência a heparina é a necessidade de mais de 35.000U por dia de heparina para atingir a anticoagulação ou em casos de CEC é a necessidade de mais que 500U por kilograma de peso do paciente para atingir um TCA >400-480.

- Diversos mecanismos estão presentes para que a resistência ocorra, entre eles infecções e deficiência de antitrombina.

Referência Bibliográfica:

- Jerrold H. Levy, M.D., and Jean M. Connors, M.D. ; Heparin Resistance — Clinical Perspectives and Management Strategies ; N Engl J Med 2021;385:826-32. DOI: 10.1056/NEJMra2104091