Durabilidade das próteses transcateter versus biopróteses cirúrgicas: qual possui a maior vida útil?

Tradicionalmente, a correção da estenose aórtica era feita exclusivamente através da cirurgia convencional. Entretanto, nas últimas décadas assistimos o nascimento (primeiro implante em 2002) e crescimento da troca valvar aórtica transcateter (TAVR). Vários estudos começaram a surgir comparando a cirurgia convencional vs. TAVR (os trials da série PARTNER, por exemplo), os quais demonstraram a não-inferioridade da TAVR, favorecendo a ampliação das indicações em direção à população de médio e baixo risco cirúrgico.

Por estar há mais tempo no mercado e ter sido amplamente estudada, as próteses biológicas utilizadas na cirurgia convencional possuem o tempo de vida bem estabelecido, com uma durabilidade estimada de 15 anos para alguns modelos. Por sua vez, há um grande questionamento sobre a durabilidade e tempo de vida das próteses biológicas que são utilizadas para TAVR.

Para responder essa dúvida, Ler et al. produziram uma meta-análise cujo objetivo era comparar a durabilidade estrutural das biopróteses TAVR de primeira geração em comparação com as biopróteses cirúrgicas convencionais após 1, 2, 3 anos e 5 anos.

Capa do artigo produzido por Ler et al., e publicado recentemente no Journal of Cardiothoracic Surgery

O critério de inclusão dos estudos randomizados, que foram inclusos na análise, era basicamente aqueles que houvessem reportado as durabilidades das biopróteses TAVR e convencional.

O desfecho primário da análise foram regurgitação aórtica moderada ou grave, endocardite valvar e taxa de reintervenção após 1 ano, 2-3 anos e 5 anos. Por sua vez, os desfechos secundárias foram mortalidade por todas as causas e mortalidade por causas cardiovasculares específicas.

Após identificação, screening e aplicação dos critérios de elegibilidade para os trials, 13 artigos permaneceram para extração de dados. Todos os estudos eram randomizados, entre os quais estavam os famosos PARTNER 1 trial, PARTNER 2 trial, CoreValve US pivotal High Risk trial, the SURTAVI trial, Evolut Low Risk trial e NOTION trial.

A partir da análise conjunta de 7 estudos, houve uma incidência significativamente maior de regurgitação paravalvar (moderada ou severa) associada à bioprótese TAVR do que a bioprótese cirúrgica convencional em 01 ano (OR: 7,65, IC: 4,57 a 12,79, p <0,00001). Também houve maior incidências de regurgitação paravalvar no grupo TARV em 5 anos, comparando 3 estudos apenas (OR: 14,51, CI: 4,47 a 47,09 , p <0,00001).

Além disso, foi observado taxas mais altas de regurgitação aórtica moderada ou grave e reintervenção no grupo TARV em comparação às válvulas SAVR em 1, 2 e 3 anos e 5 anos.

Apesar das maiores taxas de regurgitação paravalvar ou aórtica e reintervenção no grupo das próteses TARV, não foi observado diferença estatisticamente significativa nos seguintes desfechos: todas as causas de morte, mortalidade devido a doença cardiovascular e também não afetou a incidência de endocardite.

Na galeria acima (clique na imagem para ampliar), blobogramas retirados da meta-análise realizada por Ler, A., Ying, Y.J., Sazzad, F. et al, demonstrando alguns dos resultados analisados.

Diante das maiores taxas de regurgitação aórtica moderada ou grave, leak paravalvar e reintervenção no grupo de pacientes submetidos a TARV, os autores concluem que há indícios de que as válvulas TAVR são mais suscetíveis a degeneração e, portanto, potencialmente menos duráveis a longo prazo do que as válvulas cirúrgicas convencionais.

Vale salientar que leak paravalvar não entram na definição de degeneração valvar proposta por Dvir et al, mas podem eventualmente podem contribuir para degeneração da prótese.

Limitações do estudo

Há duas limitações importantes no estudo:

• Os estudos randomizados utilizados na análise usavam diferentes definições e parâmetros ecocardiográficos, dificultando a comparação direta da incidência de deterioração estrutural valvar.

• A análise foi composta por estudos relativamente antigos, que usavam as próteses TARV de primeira geração. Em outras palavras, válvulas TAVR mais recentes, como a Medtronic Evolut R e Edwards SAPIEN 3, entre outras, que podem ter resultados superiores em comparação aos modelos antigos, não estavam representadas na meta-análise.

Referências:

1. Ler, A., Ying, Y.J., Sazzad, F. et al. Structural durability of early-generation Transcatheter aortic valve replacement valves compared with surgical aortic valve replacement valves in heart valve surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg 15, 127 (2020). https://doi.org/10.1186/s13019-020-01170-7

2. Dvir et al. Standardized Definition of Structural Valve Degeneration for Surgical and Transcatheter Bioprosthetic Aortic Valves. Circulation. 2018;137:388–399 . https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030729