Calcificação do Anel Mitral

A calcificação do anel mitral (em inglês, Mitral Annular Calcification – MAC) é uma patologia conhecida desde o início do século 20, sendo suas primeiras descrições associadas à distúrbios de condução cardíaco.

(Anel mitral calcificado)

Tem prevalência na população geral em torno de 10%, afetando mais mulheres, idosos, pacientes com distúrbios no metabolismo de minerais (ex: renais crônicos) e possui fatores de riscos semelhantes com aterosclerose (HAS, DM, dislipidemia, obesidade, etc).

Há pouco tempo atrás era dita como um processo passivo, e uma doença de idosos, onde com o passar do tempo, o cálcio lentamente se depositava no anel mitral. Na última década, estudos mostraram que há muito mais por trás em sua patogênese.

Coronariografia mostrando relação da Cx com o anel mitral calcificado.

Para a atualidade, sabe-se que a formação de MAC é através de um processo multimodal. O estresse de cisalhamento causado no aparato valvar (especialmente na parte posterior) tem papel fundamental. Microdanos causados ao endotélio podem levar ao acúmulo e depósito de lipídeo, em um processo semelhante ao da aterosclerose – questionado até se as duas doenças não são na verdade uma só, com diferentes espectros. Tudo isso gera depósito de cálcio, que com o tempo coalesce em bandas rígidas, lembrando a formação óssea.

E qual a importância clínica de MAC?

Na grande maioria das vezes, pacientes com MAC são assintomáticos e a doença é apenas um achado radiológico. Porém vários estudos já associaram MAC a eventos cardiovasculares como acidente vascular cerebral (AVC), doença coronariana e até morte súbita.

Reconstrução TC mostrando MAC.

Com o avançar da doença, o bloco de cálcio no anel mitral pode progredir e começar a causar sintomas, inicialmente insuficiência mitral, mais tardiamente estenose mitral, fibrilação atrial (e outros distúrbios de condução), podendo ser local de infecção (endocardite) e fonte de êmbolos resultando em AVC.

Insuficiência mitral devido a MAC.

Eventualmente o processo pode progredir e infiltrar o miocárdio, chegando a adentrar no ventrículo esquerdo, septo e até ventrículo direito. Raramente, pode progredir / degenerar em uma calcificação caseosa do anel mitral, simulando uma tumoração ovalada na região da valva.

Ecocardiograma mostrando calcificação caseosa do anel mitral, simulando uma tumoração - Mitral Annular Calcification: Association with Atherosclerosis and Clinical Implications.

Diagnóstico / Estadiamento

O diagnóstico de MAC é radiológico, sendo no passado mais bem estudado com ecocardiograma. Hoje em dia, a tomografia é de grande importância para o estadiamento e planejamento de intervenções.

Rx e TC mostrando MAC - Mitral Annular Calcification: Association with Atherosclerosis and Clinical Implications.

Basicamente, MAC pode aparecer em qualquer exame de imagem, seja simples Rx torácico em PA ou AP, durante o cateterismo cardíaco, ecocardiograma, tomografia e ressonância. Aparece como uma imagem hipotransparente em formato de C, J ou U em topografia da valva mitral, geralmente com sua abertura voltada pra valva aórtica.

Pode ser classificada em:

  • Leve: Focal, de eco densidade leve e envolvendo < 180° da circunferência total do anel.

  • Moderada: Envolvendo de 180° a 270° do anel mitral.

  • Grave: Eco densidade marcada, envolvendo mais de 270° do anel mitral, progredindo pro VE ou com mais de 4,0 mm de espessura.

Does mitral valve calcium in patients undergoing mitral valve replacement portend worse survival?

Tratamento

Para os pacientes assintomáticos, acompanhamento clínico e radiológico deve ser feito a fim de controlar os fatores de riscos associados e as comorbidades do paciente.

Uma vez que o paciente se torna sintomático da valva mitral, uma difícil decisão sobre a melhor abordagem deve ser feita. Operar um anel mitral calcificado não é fácil, as dificuldades vão desde achar local para passar os pontos (muitas vezes o cálcio é tão espesso que as agulhas não penetram), até como se livrar da quantidade de fragmentos livres que podem causar AVC.

Peça mostrando bloco de cálcio invadindo miocárdio do ventrículo esquerdo.

As técnicas cirúrgicas se dividem naquelas onde se aborda o anel calcifico e as que o preservam.

Houve no passado tentativas de colocar a valva em posição atrial, para evitar mexer no anel muito calcificado, porém isso causava exposição de tecido atrial à pressões ventriculares, o que podia gerar aneurisma. Outra modalidade incluía colocar a valva mitral dentro do anel de cálcio, o que resultava em implantes de valvas pequenas, que poderiam levar a mismatch em posição mitral (e todas suas complicações, como já comentado nesse blog), e leak para valvar.

Já abordagens como a descrita por Carpentier, de descalcificação em bloco, são uteis na tentativa de redução de fragmentos soltos e colocação da valva no anel nativo, porém levam o risco de disjunção átrio ventricular (AV). Para evitar essa complicação roda-se um flap de tecido atrial ou pericárdio, não deixando assim a junção AV exposta.

Ressecção em bloco de calcificação do anel mitral posterior

Até o momento, estudos com troca de valva mitral transcateter para essa população de pacientes (Valve in MAC) mostraram resultados bem negativos, com altas taxas de mortalidade (em torno de 20-28%), porém foram realizados em pacientes com altíssimo risco operatório.

Outra possibilidade é o implante de valva mitral transcateter por via cirúrgica. Após colocar o paciente em CEC e abrir o átrio esquerdo, resseca-se o folheto anterior da mitral e implanta-se a nova valva via transcateter. As vantagens dessa modalidade incluem evitar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo pelo folheto anterior da mitral, e pouca mobilização do anel calcifico, o que em tese diminuiria o risco de AVC. Os resultados de estudos iniciais, também com pacientes de alto risco, mostram mortalidade em 30 dias variando de 0 a 27%.

Implante transcateter de valva mitral, por via cirúrgica (átrio esquerdo aberto) - Does mitral valve calcium in patients undergoing mitral valve replacement portend worse survival?

Esperamos que em um futuro não distante, com avanços nas técnicas cirúrgicas e transcateter, melhores resultados sejam obtidos e possamos oferecer com segurança várias opções de tratamento a esses pacientes.

Referências

1. Cavalcanti LRP, Sá MPBO, Perazzo AM, Escorel Neto AC, Gomes RAF, Weymann A, Zhigalov K, Ruhparwar A, Lima RC. Mitral Annular Calcification: Association with Atherosclerosis and Clinical Implications. Curr Atheroscler Rep. 2020 Feb 7;22(2):9. DOI: 10.1007/s11883-020-0825-3.

2. Saran N, Greason KL, Schaff HV, et al. Does mitral valve calcium in patients undergoing mitral valve replacement portend worse survival? Ann Thorac Surg 2018. 2019;107(2):444–52. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.07.098.

3. Guerrero M, Urena M, Himbert D, Wang DD, et al. 1-Year outcomes of transcatheter mitral valve replacement in patients with severe mitral annular calcification. J Am Coll Cardiol. 2018;71: 1841–53. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.02.054.

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